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导读
穿孔是十二指肠溃疡的最主要并发症之一，其在十二指肠溃疡中发生率为2%～11%，通常发生在十二指肠球部前侧面。近年来，腹腔镜手术越来越多地应用于十二指肠溃疡穿孔的治疗。今天，就与各位同道分享法国学者LionelRebibo关于腹腔镜手术治疗十二指肠溃疡穿孔的相关经验。
适应症与禁忌症
文献报道约有8%的病例需要转用开放性手术，转用开放性手术的主要原因包括：穿孔大于6毫米，十二指肠边缘脆弱，出现相关的出血现象或感染性休克。
Boey评估法可以用来选择适宜的患者做腹腔镜辅助手术，主要基于预测术后死亡率的三个指标：收缩压＜90mmHg、症状持续时间＞24小时、ASA评分≥3。如果出现三个指标，术后死亡率超过50%，不能进行腹腔镜辅助手术。
手术流程
1.病患体位
患者体位为反向Trendlenberg仰卧位，手臂和脚都外展，手术台倾斜30度。医生站在患者两脚之间，第一助手站在其右侧。监视器放置在患者右肩上方。患者定位2.套管针的位置首先，使用开放性Hassan技术在肚脐上方插入10毫米套管针。接着通过腹腔镜，将一根5毫米套管针通过右腹直肌插入，将一根10毫米套管针通过左腹直肌插入。另一根5毫米套管针根据手术中的结果可能会放置在左肋下区（如：肝左大叶覆盖在十二指肠上，导致手术视野模糊）。套管针位置3.腹腔探查和腹腔灌洗如果最初探查显示有腹膜炎，需要进行细菌和真菌的培养。接着充分灌洗腹腔，小心移除全部假膜（特别是在十二指肠前表面以充分暴露穿孔位置）。腹腔探查和腹腔灌洗4.亚甲基蓝染色试验穿孔通常位于十二指肠前表面，如果穿孔位置不明显，外科医生应使用无创腹腔镜肠钳阻断十二指肠第二部分。同时麻醉师需要引入鼻胃管，缓慢滴注亚甲基蓝溶液。如果滴注亚甲基蓝溶液不能鉴定穿孔部位，向胃内缓慢注射空气或可鉴定穿孔位置。亚甲基蓝染色试验5.穿孔缝合闭合术确定十二指肠穿孔位置后，通过10毫米左侧经腹直肌套管针，引入一个腹腔镜持针器，以及通过5毫米右侧经腹直肌套管针引入一个抓钳。根据需要闭合的穿孔大小，可使用合成的3-0吸收缝线采用8字形缝合固定其中一个。由于在十二指肠溃疡穿孔的患者中出现十二指肠恶性肿瘤率基本为零，目前没有穿孔边缘活组织检查的必要。缝合末端留长，留在腹腔内，缝针小心安置在大网膜上，防止损伤附近的腹部器官，如十二指肠、胆管。最后，再次使用亚甲基蓝试验来验证十二指肠穿孔部位已经完全闭合。穿孔缝合闭合术6.大网膜修补术寻回留在腹腔内的较长缝线，用于固定大网膜。找到大网膜的游离部分，用十二指肠缝合线加固（注意避免较大张力）。通过大网膜修补减少十二指肠闭合处发生十二指肠瘘的风险。大网膜修补术7.放置引流装置再次灌洗腹腔，接着通过右侧经腹直肌套管针引入负压引流装置，以用来进行抽吸和灌洗。引流装置的尖端放置在大网膜修补处附近。放置引流装置术后管理
对于十二指肠溃疡穿孔患者，有研究者标准化了术后管理措施，包括：
术后第二天移除鼻胃管术后禁食48小时服用质子泵抑制药物（PPI）持续48小时（静脉注射48mg/天）等待术中培养结果时，抗生素治疗持续48小时腹腔引流抽吸在术后第三天进行亚甲基蓝染色试验，如果没有十二指肠瘘的指征，则病人可以恢复饮食。上腹部CT扫描和胃肠造影技术不是常规检查项目。CT扫描用以检测有临床指征暗示出现术后十二指肠瘘的患者。质子泵抑制药物口服持续一个月，抗生素根治幽门螺旋杆菌在出院后开始进行。术后一个月，对患者进行随访，按计划进行上消化道内镜检查来确认十二指肠溃疡愈合是否良好、幽门螺杆菌引起的胃炎是否解决、且没有其他相关组织的损伤。
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