选自中华危重病急救医学,,28(07)
急性心肌梗死（AMI）起病急而凶险，病死率高，预后差[1]。目前对AMI的早期诊断主要依赖患者的临床表现、心电图动态演变以及心肌酶学改变，但不典型的AMI时有发生，造成诊断困难，延误救治[2,3]，此时需要联合以肌钙蛋白（cTn）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）为代表的心肌酶学作出诊断。但研究表明，cTn在多种疾病治疗过程中均明显升高[4,5]，对AMI早期诊断及心肌再梗死诊断存在缺陷；而CK-MB诊断AMI的特异性不及cTn，已逐渐被cTn取代。故寻找敏感性和特异性更强，时间窗更有针对性的AMI诊断标志物具有重要意义[6]。
微小RNA（miRNA）是一类调控基因表达、高度保守的非编码微小RNA（21-24nt），参与多种信号通路的调节，在维持内环境稳态中发挥了重要作用[7]。循环miRNA在健康者和各种疾病患者体内的表达谱存在明显差异，且稳定存在于外周血中，从而具有诊断相关疾病的潜能[7,8]。近年来研究发现，循环miRNA可作为诊断AMI的新标志物，其较目前诊断心肌梗死的"金标准"cTn更为优越，这就为AMI的早期诊治提供了新的思路和方法[9]。本研究旨在评估循环miR-1对AMI早期的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料：
采用前瞻性队列研究方法，入选年11月至年6医院就诊的所有胸痛患者。排除标准：①患者主诉发病时间3h；或者主诉发病时间虽然3h，但结合心电图动态演变，提示非急性期改变，cTnI或CK-MB无动态升高或首次检测已接近峰值。②终末期肾病（ESRD）及肿瘤患者。
1.2 伦理学：
本研究符合医学伦理学标准，得到本院伦理委员会同意，患者均签署知情同意书。
1.3 AMI诊断标准：
①血中心肌坏死标志物cTnI或CK-MB明确升高，再结合以下3项提示心肌缺血中的任意一项：胸痛30min；心电图动态演变（ST-T段明显抬高或压低，新出现的病理性Q波，R波进行性丢失或新出现的左束支传导阻滞）；影像学发现新的丧失活性的心肌或出现心室壁反常运动[10]。②经冠状动脉造影（CAG）确诊。
1.4 分组：
根据AMI诊断标准将入选患者分为AMI组、非AMI组；以同期健康体检者作为健康对照组。
1.5 标本收集和处理：
发病3h内取静脉血5mL，乙二胺四乙酸二钾（EDTA-K2）抗凝，离心取血浆，-80?℃保存待测。
1.5.1 循环miR-1检测[11]：
提取血浆总RNA、反转录后按照试剂盒（美国AppliedBioSystems公司）说明书步骤，采用2-ΔΔCt法计算miR-1表达水平（转换为log2-ΔΔCt），以U6作为内参照，ΔΔCt＝试验组（CtmiR-1－CtU6）－对照组（CtmiR-1－CtU6），每个样本检测3次，取均值。
1.5.2 cTnI、CK-MB检测：
入院后应用德国SiemensImmulite检测仪检测cTnI，采用电化学发光法检测血清CK-MB含量，取首次检测结果进行统计。
1.6 统计学方法：
用SPSS17.0软件分析数据，正态分布计量数据以均数±标准差（±s）表示，多组间比较用单因素方差分析，两组间比较用t检验；非正态分布计量数据以中位数（四分位数）〔M（QL，QU）〕表示，多组间比较用Kruskal-WallisH检验，两组间比较用Kolmogorov-Smirnov检验；分类变量间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；连续变量间的相关性分析采用Spearman秩相关法；用受试者工作特征曲线（ROC）分析血浆miR-1含量对AMI的诊断效能，计算ROC曲线下面积（AUC），AUC0.5为无诊断价值。P0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 患者临床特征（表1）：
表1
各组研究对象临床特征基线资料比较
AMI组例；非AMI组例，其中心绞痛82例〔稳定型心绞痛64例、不稳定型心绞痛（UA）18例〕，肺栓塞2例，主动脉夹层3例，急性心包炎2例，心肌炎3例，急性心力衰竭（心衰）13例，消化性溃疡2例；健康对照组90例。与健康对照组比较，非AMI组患者年龄大，吸烟、糖尿病、高血压、高总胆固醇（TC）比例高，cTnI、CK-MB明显升高（均P0.05）；AMI组除上述指标外，男性比例高，肌酐（Cr）明显升高（均P0.05）。与非AMI组比较，AMI组患者男性比例、吸烟比例更高，cTnI、CK-MB也明显升高（均P0.01）。
2.2 外周血miR-1的丰度分析（图1）：
图1
各组研究对象外周血miR-1的丰度分析
AMI组和非AMI组外周血miR-1表达显著高于健康对照组，且AMI组较非AMI组升高更为显著（均P0.01）。
2.3 AMI患者血浆miR-1与cTnI、CK-MB的相关性（图2）：
图2
AMI患者血浆miR-1水平与cTnI、CK-MB的相关性
AMI患者血浆miR-1与cTnI、CK-MB均呈显著正相关（均P0.01）。
2.4 血浆miR-1、cTnI、CK-MB早期诊断AMI的价值（图3；表2）：
表2
血浆miR-1、cTnI、CK-MB对AMI的早期诊断价值
图3
血浆miR-1、cTnI和CK-MB早期诊断AMI的ROC曲线
ROC曲线分析显示，血浆miR-1具备早期诊断AMI的潜力，诊断效能优于CK-MB，且与cTnI相当。
3 讨 论
本研究提示，AMI患者血浆miR-1水平较非AMI组和健康对照组明显升高，与众多研究结果一致[11,12,13]。本研究旨在评估miR-1对AMI的早期诊断价值，故纳入主诉发病时间3h的患者。结果显示，血浆miR-1诊断AMI的效能优于CK-MB，且与cTnI相当，与国内研究结果基本一致[14]。综合目前国内外对循环miRNA系列早期诊断AMI的研究，发现miR-1、miR-、miR-b早期诊断AMI的证据最多。Devaux等[15]纳入了1?例疑似AMI患者，最终确诊AMI例，虽然确诊患者的miR-、miR-b显著升高，但即使miR-与miR-b联合诊断，其诊断效能也不优于cTnI。同时，在随访2年的时间里，miR-、miR-b对AMI患者的预后评估也未表现出优势。Widera等[16]的研究提示，在鉴别诊断AMI和UA时，miR-、miR-b也未表现出明显差异。
已有研究表明，miR-1是心肌细胞中表达丰度最高的miRNA，在维持心肌细胞正常生理功能发挥着重要作用[17]。miR-1可以通过抑制热休克蛋白（HSP60、HSP70）表达，加速心肌细胞凋亡；还可抑制胰岛素样生长因子基因3c-UTR表达，使线粒体功能下降、细胞色素C释放，促进细胞凋亡[18]。基础研究显示，miR-1在大鼠心肌细胞中含量最丰富，AMI后血浆miR-1很快升高，并在6h达峰值，较对照组升高超过倍，3d后恢复至基线水平，同时miR-1水平与AMI梗死面积呈正相关[13]；Cheng等[17]研究显示，血浆miR-1升高可预测AMI后室性心律失常，这是miR-、miR-b所不具备的；Ai等[19]研究显示，AMI后miR-1升高对心肌收缩和舒张功能损伤均有提示作用。这些都为miR-1评估AMI患者的预后提供了依据。
综上，本研究显示，虽然miR-1对AMI的诊断效能与cTnI相当，但可减少漏诊导致的延误救治。另外，cTnI检测结果并未对临床医师设盲，易受临床医师主观因素影响；而miR-1对临床医师设盲，其诊断价值较为客观。再者，目前已有较多文献报道miR-1与肿瘤相关，故本研究排除了肿瘤患者，避免发生偏倚[20]；进一步试验可考虑纳入肿瘤合并AMI及ESRD合并AMI患者，研究miR-1诊断AMI的效能。深入研究血浆miRNA在AMI预防及预后评估中的作用，进一步完善和丰富AMI诊疗评估体系，协同目前临床应用全球急性冠状动脉事件注册评分（GRACE）和急诊内科评分（REMS），更具有临床意义[21]。
更多精彩尽在中华危重病急救医学