说到急性心肌梗死的好发人群，我想大家的第一反应就是中老年男性，但世事无绝对，有一类急性心肌梗死却“专宠”围产期女性。今天，我们就以近期JAMA上发表的一个病例来看看这种“不走寻常路”的急性心肌梗死有何特殊之处。
作者：人间世
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年轻女性胸痛，原因出乎意料患者36岁女性，主因“胸痛3天”就诊。患者胸痛特点为胸骨下压迫样疼痛，未放射，无呼吸困难、恶心、呕吐、大汗等不适。既往有哮喘病史，11天前行剖宫产手术。入院查体：双上肢血压对称/mmHg，HR71次/分，RR18次/分，SpO?98%。急诊心电图：窦性心律，多导联广泛ST段压低（图1）。急查cTnI升高，为0.12ng/ml（0.04）。
图1急诊心电图
到这里为止，我们见到了非常熟悉的急性心肌梗死“三联征”：胸痛、心电图ST-T改变及心肌标记物升高。我想当时接诊医生脑海里的第一个想法是，难道是急性心肌梗死？但是该患者年龄不大，没有心血管疾病危险因素，得急性心肌梗死的可能性也太小了吧，还是应该首先鉴别一下其他常见的胸痛病因，比如：近期有手术史，会增加肺动脉栓塞的风险；血压水平较高，需注意有无主动脉夹层；围产期情绪波动较大，可能会发生应激性心肌病等。
于是完善了进一步检查：
CT造影检查：未见肺栓塞、主动脉夹层等征象。
超声心动图：未见瓣膜病，心尖运动幅度减低，LVEF53%。
上述无创检查均未能明确诊断，最终还是行冠脉造影以排查有无冠脉病变，然而冠脉造影却给了我们一个意想不到的结果（图2）。结合该患者的流行病学特点和造影结果，考虑最终诊断为自发冠状动脉夹层（SCAD）导致的急性心肌梗死，未行介入干预，给予了双抗血小板和β受体阻滞剂等药物治疗。
图2急诊冠脉造影（右前斜+头位）
出院后4个月随访，复查超声心动图提示心尖部运动异常恢复。9个月随访患者无症状，且日常活动无受限。
什么是SCAD？有何特殊之处？所谓的SCAD，是指除外切斜损伤、穿透性溃疡、粥样斑块破裂、主动脉夹层撕裂延展外，冠状动脉内膜撕裂或中层滋养动脉破裂导致的管腔狭窄或闭塞（图3）。
图3SCAD的病理表现（FL：假腔，TL：真腔）
与传统意义上的冠状动脉粥样硬化性心脏病相比，SCAD有以下5个特殊之处：
1.流行病学
SCAD在临床冠状动脉疾病中的影像学诊断中占0.07%~0.2%，在急性冠脉综合征患者中占4%，远远低于冠状动脉粥样硬化性心脏病。但是，有学者认为SCAD发病率可能被明显低估。
SCAD以青中年女性为主，其相关危险因素包括女性、妊娠、炎症反应、肌纤维发育不良、激素和药物、情感应激有关。
2.发病机制
冠状动脉粥样硬化性心脏病的病理改变以内膜受累为主，而SCAD常常发生于中膜的外三分之一，其病理改变有两种可能：①内膜撕裂，管壁不连续，导致血液从真腔进入假腔；②管壁中的滋养血管破裂，形成壁间血肿（图4）。
图4SCAD的发病机制（A：正常冠脉，B：冠脉壁间血肿，C：冠脉内膜撕裂）
3.冠脉造影
由于SCAD的发病机制的不同，冠脉造影也有其特点，根据造影结果可将其分为3型（Saw分型）（图5、6）：
?1型：多个放射线可透的腔隙或管壁造影剂充盈，这是SCAD的典型征象；
?2型：弥漫性狭窄（长度＞20mm）；
?3型：局灶性或管状狭窄（长度20mm），与冠状动脉粥样硬化相似。
图5SCAD的Saw分型
图6SCAD的造影特点（A：1型，B：2型，C：3型，D：OCT影像）
4.血运重建
与冠状动脉粥样硬性心脏病不同，对于SCAD患者不推荐常规血运重建，首选药物保守治疗。仅对高危患者，比如持续性心肌缺血或血流动力学不稳定者，可考虑介入治疗或急诊冠脉搭桥。另外，临床稳定伴左主干病变或多支血管近端受累者，可考虑冠脉搭桥。
图7SCAD的处理流程图
不建议常规介入治疗的原因包括：①导丝不易进入真腔；②器械操作可能诱发医源性夹层；③支架释放可能导致假腔延展，减少真腔血流；④血肿吸收后容易导致支架贴壁不良，增加远期血栓风险。
5.药物治疗
目前，对SCAD的药物治疗尚缺乏大规模临床研究，多参照急性冠脉综合征指南，但是与急性冠脉综合征的药物治疗仍有些细微差别。
?抗栓治疗：多推荐SCAD患者无论最初选择何种治疗策略，需接受至少一年双抗血小板治疗，后长期应用阿司匹林；若无其他全身抗凝指征，不建议抗凝治疗。
?β受体阻滞剂：合并左室功能障碍或心律失常、高血压患者，可考虑应用β受体阻滞剂。
?ACEI/ARB：合并左室功能障碍者，可考虑应用ACEI或ARB。
?他汀：不建议常规应用他汀类药物。
?抗心绞痛治疗：如硝酸酯类、钙离子通道阻滞剂等，对于有心绞痛症状患者，可以进行抗心绞痛治疗。
总结SCAD是引起急性冠脉综合征相对少见的病因，其临床表现与动脉粥样硬化所致的急性冠脉综合征非常相似，但它在流行病学、发病机制及造影结果有其独特之处，且治疗方法与动脉粥样硬化所致的急性冠脉综合征有较明显的不同。因此，在实际工作中我们需提高警惕，尤其是对于合并SCAD高危因素的患者，比如围产期女性。
参考文献：
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