医院神经内科王春雪
年11月27日，在第三届医院脑卒中内科诊疗技术培训班上，医院神经内科王春雪教授做了题为“缺血性卒中的二级预防”的精彩讲课。医脉通小编对讲课内容进行了整理，以飨读者。
从二级预防角度来讲，对于缺血性卒中，除外介入治疗、剥脱手术，神经内科医生每天所做的大都是选择抗血小板治疗方案、他汀用药方案（用多大剂量他汀，哪种他汀以及应用时机）、及降压治疗方案（是否降压及确定降压目标值），当然这不包括心源性栓塞和房颤的患者。所有非心源性缺血性卒中患者都要使用“三大药物”进行二级预防：抗血小板药；他汀；降压药。
※他汀
ASA卒中二级预防新指南
◢有或无其他ASCVD疾病、LDL-C≥mg/dL的动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患者，推荐用强效降脂效应的他汀治疗，以降低卒中及心血管事件风险（I类，B级）
◢无其他ASCVD临床证据、LDL-C＜mg/dL的动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患者，推荐用强效降脂效应的他汀治疗，以降低卒中及心血管事件风险（I类，C级）
中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南
◢对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐高强度他汀长期治疗以减少卒中和心血管事件（I类推荐，B级证据）。有证据表明，当LDL-C下降≥50%或LDL≤70mg/dL（1.8mmol/dL）时，二级预防更为有效（II类推荐，B级证据）。
◢对于LDL-C≥mg/dL（2.6mmol/dL）的非心源性缺血性卒中/TIA患者推荐强化他汀治疗以降低卒中和心血管事件风险（I类推荐，B级证据）；对于LDL＜mg/dL（2.6mmol/dL）的缺血性卒中/TIA患者，目前尚缺乏证据，推荐强化他汀治疗（I类推荐，C级证据）
◢由颅内大动脉粥样硬化狭窄（狭窄率70%~99%）导致的缺血性卒中或TIA患者，推荐高强度他汀长期治疗以减少卒中和心血管事件，推荐目标值为LDL≤70mg/dL（1.8mmol/dL）（I类推荐，B级证据）
◢颅外大动脉狭窄导致的卒中或TIA患者，推荐高强度他汀长期治疗以减少卒中和心血管事件（I类推荐，B级证据）
◢长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的。有脑出血病史的非心源性缺血性卒中或TIA患者应权衡风险和获益合理使用（II类推荐，B级证据）
◢他汀类药物治疗期间，如果检测指标持续异常并排除其他影响因素，或出现指标异常相应的临床表现，应及时减药或停药观察（参考：肝酶超过3倍正常上限，肌酶超过5倍正常上限，停药观察）；老年人或合并严重脏器功能不全的患者，初始剂量不宜过大（II类推荐，B级证据）
他汀相关的几个纠结的事有了最新证据
现有观点认为：没有证据表明LDL＜40mg/dL有害，如果可以耐受，40mg以下的患者可以他汀治疗。最新荟萃分析（超大样本）显示，他汀治疗未增加颅内出血风险，进一步分析显示，ICH风险与LDL-C降幅或LDL-C治疗后的水平无关。
对于脑出血病史人群，亚洲种族应谨慎给予强化他汀。高强度的他汀应该用于＜75岁临床ASCVD患者一线药物治疗，除非有禁忌症。
颅内出血患者住院期间能否使用他汀？
介绍一项回顾性研究，例50岁以上患者，10年期间（年1月至年12月）患者均在北加州20家医院，出院诊断为ICH。
ICH前，在门诊治疗的例未接受他汀类药物患者中，18.3%住院期间接受他汀类药物治疗，例患者在门诊接受他汀类药物治疗，33.7%住院期间没有接受他汀类药物。
√住院期间使用他汀的患者未调整的30天死亡率为18.4%，未使用他汀者为38.7%。
√调整混杂因素后院内使用他汀患者30天存活（OR4.25,95%CI:3.46~5.23）比例更高——需要吃就吃，减少近期死亡
√使用他汀的患者出院返家或至康复中心比例为51.1%，而未使用他汀者为35.0%——需要吃就吃，改善近期预后
√住院后中断他汀类药物治疗的患者的30天死亡率为57.8%，与之相比住院前及住院期间使用他汀类药物治疗的患者的死亡率为18.9%
√他汀类药物停药患者的出院回家或住院康复率为22.3%，而住院前及住院期间服用他汀类药物患者的这一比率为49.9%——别突然停药
临床启示
√急性脑出血后他汀类药物治疗至少在短期内比较安全，且可改善预后
√某些病变，如淀粉样血管病，仍然可能造成他汀类药物使用风险增加，应避免使用
√建议初次事件后，发生非淀粉样病变性ICH后至少进行他汀类药物治疗30天
※抗血小板药
非心源性卒中的抗栓——中国
◢对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，建议给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防卒中复发及其他心血管事件的发生（I级推荐，A级证据）
◢阿司匹林（50~mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）单药治疗均可以作为首选抗血小板药物（I级推荐，A级证据）
◢阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75~mg/d。阿司匹林（25mg）+缓释型双嘧达莫（mg）2次/d联合应用或西洛他唑mg2次/d可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗药物（II级推荐，B级证据）
◢抗血小板药应在患者危险因素、费用、耐受性和其他临床特性的基础上个体化选择。（I级推荐，C级证据）
◢有主动脉弓粥样硬化斑块证据的缺血性卒中或TIA患者，推荐抗血小板及他汀治疗（II级推荐，B级证据）
◢发病在24h内，具有高卒中复发风险（ABCD2评分≥4分）的急性非心源性TIA或轻型缺血性卒中（NIHSS评分≤3分），应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21d（I级推荐，A级证据）。此后阿司匹林或氯吡格雷均单药可作为长期二级预防一线用药（I级推荐，A级证据）
◢发病在30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%~99%）的缺血性卒中或TIA患者，尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗90天（II级推荐，B级证据）。此后阿司匹林或氯吡格雷均单药可作为长期二级预防一线用药（I级推荐，A级证据）
◢非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷双重抗血小板治疗（I类推荐，A级证据）
※降压药
ASA/AHA卒中二级预防指南BP
◢未曾接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，入院数天后，如果SBP≥mmHg，或DBP≥90mmHg，可以开始降压治疗（I类，B级）。而SBP＜mmHg，或DBP＜90mmHg患者的降压治疗，获益不确定（IIb类，C类）
◢有明确高血压病史、已接受过治疗的缺血性卒中或TIA患者，为预防卒中复发或预防其他血管事件发生，入院数天后可以恢复降压治疗（I类，A级）
◢降压目标一般应该达到＜mmHg/90mmHg（IIa类，B级）
◢对于既往有腔隙性脑梗死的患者，收缩压控制在＜mmHg是合理的（IIb类，B级）
高血压——中国
◢既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，发病数天后如果收缩压≥mmHg或舒张压≥90mmHg，应启动降压治疗（I类推荐，A级证据）；对于血压＜/90mmHg的患者，其降压获益并不明确（II类推荐，B级证据）
◢既往有高血压病史且长期降压药物治疗的缺血性卒中或TIA患者，如果没有绝对禁忌，发病后数天应重新启动降压治疗。（I类推荐，A级证据）
◢由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%~99%）导致卒中或TIA患者，推荐收缩压降至mmHg以下，舒张压降至90mmHg（II类推荐，B级证据）。由于低血流动力学原因导致的卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响（IV类推荐，D级证据）
◢降压药物种类和剂量的选择以及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、卒中特点和患者三方面因素（II类推荐，B级证据）
二级预防领域已知很少，未知很多……
王春雪教授最终总结道：已知领域应解放思想，积极果断，避免错失良机；未知领域应谨慎保守，避免激进盲从，通过不断学习领悟和实践，在过度治疗和治疗不足之间找到平衡。
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