急性心肌梗死是冠心病分属中最严重的类型，是危害人类健康的头号杀手之一。急性心肌梗死发作时，大多数人都知道要立即拨打，医院放心脏支架，开通闭塞血管。然而，很少有人知道，其实溶栓也是急性心梗的重要治疗方法。在一些偏远地区，急性心梗患者确诊后没有条件在2h内行PCI术时，溶栓是不可缺少的治疗手段。
溶栓治疗适应证
1.对发病3h内的患者，溶栓治疗的疗效与直接PCI相似，有条件时应尽快开始溶栓治疗。(I类A级)
2.发病12h以内，预期首次就诊至PCI时间延迟大于min，无禁忌证者行溶栓治疗。(I类A级)
3.发病3-12h行溶栓治疗，其疗效不及直接PCI，但仍能获益。（I类A级）
4.发病12-24h仍有持续或反复缺血性胸痛和持续ST段抬高，溶栓治疗仍然有效。
（Ⅱa类C级）
5.拟行直接PCI者，PCI前不行溶栓治疗。（Ⅲ类A级）
6.ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高）不行溶栓治疗。
（Ⅲ类B级）
7.STEMI发病超过12h，症状已缓解或消失的患者不行溶栓治疗。（Ⅲ类C级）
绝对禁忌证
1.既往颅内出血史或未知部位的脑卒中史
2.近6个月内有缺血性脑卒中发作
3.中枢神经系统损伤、神经系统肿瘤或动静脉畸形
4.近2个月出现过重大创伤、外科手术或头部损伤
5.近1个月内有胃肠道出血
6.已知原因的出血性疾病（月经除外）
7.明确、高度怀疑或不能排除主动脉夹层
8.24h内接受过不可压迫的穿刺术（如肝活检、腰椎穿刺术）
相对禁忌证
1.近6个月内发生短暂性脑缺血发作
2.口服抗凝药治疗中
3.妊娠或产后1周
4.难治性高血压［收缩压mmHg和（或）舒张压mmHg
5.晚期肝脏疾病
6.感染性心内膜炎
7.活动性消化性溃疡
8.长时间或有创性心肺复苏
溶栓方法
临床应用的溶栓药物主要是特异性纤溶酶原激活剂：阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶和重组人尿激酶原。
1.阿替普酶(rtPA)：采取90min给药法：先静脉推注15mg，继而30min内静脉滴注0.75mg/kg（最大剂量不超过50mg），其后60min内再给予0.5mg/kg（最大剂量不超过35mg）静脉滴注。
2.瑞替普酶(rPA)：10MU缓慢静脉注射（2min以上），间隔30min同等剂量重复给药一次。使用单独的静脉通路，不能与其他药物混合给药。
3.替奈普酶(rhTNK-tPA)：16mg/支用注射用水3ml稀释后5-10s静脉注射。单次给药，使用方便。
4.重组人尿激酶原(Pro-UK)：20mg溶于10ml生理盐水，3min内静脉推注，继以30mg溶于90ml生理盐水，30min内静脉滴注。
溶栓成功的判定
1.60-90min内ECG抬高的ST段至少回落50%；
2.CK-MB峰值提前至发病12h-14h内；
3.2h内胸痛症状明显缓解；
4.2-3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞等。
具备上述4项中2项及以上者，考虑再通；但第③和④两项组合不能判定为再通。
药物治疗
1.抗血小板治疗
所有无禁忌证的STEMI患者均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林mg（Ⅰ类，B级），继以75-mg/d长期维持（Ⅰ类，A级）。STEMI静脉溶栓患者，如年龄≤75岁，应给予氯吡格雷mg负荷量，以后75mg/d，维持12个月（Ⅰ类，A级）。如年龄＞75岁，则用氯吡格雷75mg，以后75mg/d，维持12个月（Ⅰ类，A级）。
2.抗凝治疗
静脉溶栓的患者，应至少接受48h抗凝治疗（Ⅰ类，A级）。
3.抗心肌缺血
主要包括β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂及中成药物麝香保心丸。近年来，以麝香保心丸为代表的中成药物发展迅猛，有学者利用代谢组学方法鉴定出麝香保心丸的入血成分，运用基因组学和网络生物学研究方法从分子水平揭示了其抗心肌缺血的靶点和有关信号通路，从而阐明了其作用机制，相关研究荣获“年度国家科技进步二等奖”。
4.其他
如ACEI/ARB,降脂类药物（他汀）。
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参考文献
1.中国医师协会急诊医师分会.急性冠脉综合征急诊快速诊治指南().中华急诊医学杂志.;4(28):-.
2.中华医学会心血管病学分会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志.；5（43）：-.
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