家庭医生签约服务是以全科医生为核心，以家庭医生服务团队为支撑，通过签约的方式，促使具备家庭医生条件的全科医生对签约患者进行长期、稳定的服务，它是我国真正实现分级诊疗的重要一环，也被称作社区居民健康的“守门人”。
在广州，越来越多的患者正签约家庭医生，通常，签约家医基础包的价格仅为每年30元，签约家医会对患者的生活和疾病的治疗带来哪些转变？如何促进家庭医生更有效率地为患者服务？国内其他城市有哪些好的探索？记者就此进一步进行了采访。
沙园社区卫生服务中心的家庭医生正在看门诊
挺过两次大病，全赖家庭医生
家住广州黄埔区红山街的萧显全，如今身体一有不适就会马上联系自己的家庭医生曾杜敏，问长问短。他说，自己这几年能挺过好几次要命的大病，家庭医生在其中起到了密不可分的作用。
萧显全说，自己的身体一直受到各种疾病的折磨，从年起，他就患上了高血压，之后又得了痛风，手指和脚趾关节都有明显的隆起。因此年，红山街开展家庭医生签约服务之后，萧显全主动进行了签约。
萧显全告诉记者：“家庭医生曾杜敏是我年第一次住院时就和他认识了，当时我因为肾脏出了问题，所以在他这里看门诊，曾医生对病人比较细心、也比较有耐心，有什么问题都愿意给患者解释。在我们签约的患者中，我认为90%以上的人会觉得曾医生的医德是一流的。”
萧显全第一次死里逃生是年过年前，“那时正好是中午，我前胸后背就好像机枪扫一样疼。我打电话给曾医生，他让我马上去中山大学附属第一黄埔分院看急诊。医生让我马上躺在那里不要动。随后给我拍CT，一拍就发现我是主动脉夹层。马上要我老婆签病危通知书，吓得我老婆腿都在抖。医生告诉我，黄埔这里没有手术条件，需要马上转院，于是就让我转到医院本部那里做了手术。”
萧显全和曾杜敏
几个月前。萧叔再次来到社区卫生服务中心做体检，发现他的肺部有一个结节。结节有血供，于是曾杜敏就建议他进一步去做检查。就发现了一个原位新发的小细胞肺癌，
这次，曾杜敏又给他介绍一个中山医本部的肿瘤科医生，给他做了介入切除手术。这几个月，萧叔的复查指标都很好。
“我有什么问题都问曾医生的，因为他是我的家庭医生，我身体出了什么问题，都要请他给一些宝贵意见。”萧显全告诉记者。
曾杜敏告诉记者，家庭医生是居民健康的第一守门人，现在首要的任务是要提升居民对家庭医生的依从性，这样，“守门人”就不会失职。例如，曾杜敏会要求高血压患者每天把血压记在一张表格上，每天量两次血压，每个月，病人要把表格给他看。让病人养成自我管理健康的习惯。
对于签约患者的突发状况，曾杜敏会及时进行“分诊”，“小问题能在社区解决，我们就在本地进行解决，大问题、比较急的，医院过去，走绿色通道解决。医院治疗病情稳定了，就再回到社区做康复治疗。对于我的老病号，半夜打电话给我都是没有问题的。作为家庭医生，我们要对签约的各个病人都很细心、耐心。”
家庭医生就像我的“拄手棍”
住在黄埔区文冲街的梁浩洲和梁容爱老夫妇，这些年来一直非常感激自己的家庭医生梁剑锋和护士刘娟。老两口亲切地说，“梁医生就是我晚年的拄手棍。”
梁浩洲今年85岁，多年来一直受到慢性肾病的折磨，但因为心脏不太好，他不能做透析，一直是家庭医生梁剑锋帮他做药物治疗。
去年11月，梁伯心脏痛得厉害，他告诉了自己的家庭医生梁剑锋，听完他的病情描述后，梁剑锋连忙让梁伯妻子打，在医院照CT发现有主动脉夹层，医院去治疗，梁伯和妻子对于转院有点懵，医院，当时也没有救护车送过去，梁剑锋怕他危险。于是赶紧帮他医院的急诊，再联系外院的救护车连忙送他过去做进一步检查和手术。
梁浩洲正在接受梁剑锋医生的检查
幸运的是，检查显示这是慢性的主动脉夹层。不需要开刀，但对于自己的心脏问题，梁伯和妻子一直在跟踪。“我觉得梁剑锋医生对我们非常好，非常热情，什么问题都愿意给我解答，我还让身边好几个朋友都和他签约，我们人老了，儿女不再身边，身体上有病痛，都靠着梁医生帮忙，他就是我们老人的拄手棍。”
梁剑锋告诉记者，梁浩洲患有慢性肾衰竭、高血压病、糖尿病。其中慢性肾衰竭已经有10来年了。他反复会有肌酐高，没有洗肾，长期靠吃药维持。因为梁伯如今腿脚不便，他们会上门检测梁伯的身体状况。“以前梁伯都是自己骑单车来拿药，现在要靠老婆来了。现在肌酐的数值一直很好。维持在多。”
“对于这些患者，我们会一两个礼拜打电话问候一下。他们也会主动介绍自己的问题，年，梁伯内出血，黑便，后来查了是胃穿孔，医院处理之后，当时还插着胃管，上着呼吸机的医院做康复治疗，经过我们一个月的治疗，他的身体渐渐恢复了。”梁剑锋告诉记者，家庭医生能让患者就医更方便，大问题医院好的专家去看，小问题则就在社区解决。
此外，梁剑锋认为，家庭医生还起到医学科普的作用，“因为生病的缘故，梁伯曾经要买一些保健品，但我们看到这些保健品的成分后，明确告诉他，这些保健品没有什么用，完全没必要浪费这些钱。”
学者：家庭医生一上午看40个病人是常态
患者在接受家庭医生提供的服务时体验到底如何？家医签约组和非签约组的患者就医体验有何差别？家庭医生在哪些方面可以提升？中山大学公共卫生学院教授匡莉根据国际家庭全科医疗实践通用原则，开发了《全科医疗核心特征功能患者体验量表》，量表从家庭医生的第一线照护、可及性服务、连续性照护、综合性照护、协调性服务、以病人为中心照护等六大核心特征功能，共6个维度41个条目，对广东省的例患者完成了调研。
匡莉表示，被调研患者分为家庭医生签约组和对照组，来自广州、深圳、东莞等地社区，这两组病人对家庭医生核心特征功能体验的差别，体现了家庭医生签约服务带给患者的额外价值。经调研，匡莉发现，家庭医生签约组的病人医患信赖度更好；医生更以病人为中心；签约患者在选择首诊或第一线照顾时，更愿选择家庭医生；家庭医生更多地位签约患者提供健康生活方式的咨询和指导，更能给予患者临床预防服务的干预与咨询；医院服务时，家庭医生更够提供更好的转诊协调性服务。而在医患关系长久稳定和服务可及性两方面，家庭医生签约组和对照组没有表现出明显差别。
匡莉表示，团队在社区做调研时，为了保证患者回馈的客观性，患者在问答和填表时，医护人员均不在场。“我们的问题并不是问你对医生是否满意，而是问患者接受服务过程中，在享有家庭医疗/全科医疗特有的六大照护功能方面，病人有没有体验到，体验的程度如何。我们做研究，就是想要找到薄弱点，进而提升家医的服务水平。”
匡莉表示，目前，家医的数量还是太少了。“我们观察过全科医生在社区开诊，我们就坐在旁边看，病人数量多的时候，一个上午医生要看70多个病人，一般也要看40多个病人。这代表全科医生的数量太少，很难在服务方面做出更好的改进。当然，病人在社区一个月要见两三次医生。所以患者对于医生，总有一种体谅和一种信任。医院比，这里的病人焦躁的程度要少一点，即使和医生说不了几句话，意见也不会太大。”然而，社区病人的体谅，并不能表示我们发展社区医疗的力度可以减少，速度可以放慢。
匡莉认为，中国的家庭医生主要集中在社区卫生服务机构执业，政府举办的社区卫生服务机构主要由区级政府承担，由区级财政投入。目前，区级财力普遍不高，特别是对那些“吃饭财政”的区级政府而言，加大社区卫生服务体系体量，常常是心有余而力不足。老百姓接受的社区医疗服务，性质上就是“基础医疗”，是公共服务的重要组成部分，每个居民有应该普遍享有、便捷可及，也就是在全市层面实现基层医疗卫生服务资源配置的均等化，这就需要有均等化的财政保障制度。“我建议要升一级财政来负责。事权主体放在区政府，市一级要承担更大比例的财政投入。如果财权主体也放在区政府，区财政力量就难以承担这个责任。”
匡莉还向记者提到了家庭医生的深圳经验。深圳的社康中心在管理体制上（社区卫生服务中心/站）实行院办院管，医院和区属社康中心是一体的。一体化的组织设计有几个方面的优势：第一个优势是在组织运行具有集约化优势。对医疗卫生资源，例如医疗设备、医护人员等，有一定的调配空间；有利于增加社区卫生服务（基础医疗）和医院服务（专科医疗、亚专科医疗）之间的相互了解和相互支持；医院服务之间有较好的协调度，较容易实现患者的连续性服务；第二个优势是为区级政府实现医改目标提供改革“抓手”，区级政府是社区医院的主体，在进行“以事定费”的财政补助制度设计上，提供一个社医院门诊相比，获得的财政补贴更多，因此作为“一体化”医院的院长，肯定愿意让更多的病人下沉到社区看病。这样的“倒挂式”的财政补助政策，即促进社康中心的发展，让病人更多地就近就诊，同时也推进了分级诊疗政策的实施。相反，如果不是院办院管，医院之间各自独立，区财政投医院之间找到一种投入的平衡点。
红山街社区卫生服务中心内的家庭医生问诊
在基层机构服务效率方面，深圳市和东莞市也有一些经验可供学习。东莞市社区卫生服务中心和深圳市社康中心的员工收入水平与服务量和服务质量相关性很大。区级政府实现“以事定费”的财政补助机制，即按照门诊量（做了多少事）来给补贴（给多少财政补助），看病看得多，医院补贴就拿得多，这就鼓励了医护人员多劳多得，也给基层机构很明确的信号——必须提高服务效率。在深圳和东莞，工薪阶层和外来务工人员通常白天上班，只有晚上和周末来看病。对此，社区卫生服务机构为了满足病人需求，全科医生都会开“夜诊”和“周六周日诊”，以方便工薪阶层和外来劳务工看病。“长期以来，对这种无休式开诊，社区工作人员已经习以为常了。”
匡莉认为，目前，大家对社区医疗水平存在一定程度的“幸存者偏差”认知。即“病人去社区看病，看好了，自然不会和其他人说，是社区全科医生把我的病看好了。可病人一旦没有在社区看好，医院，这是时候，病人的亲朋好友、同事、医院医生等等都产生了这样的认识：社区医生的水平不行，没把患者的病看好。对全科医生看好了80%的健康问题，社会没有看到，没有看好的那些20%的健康问题，全社会都看到了，这相当于“见坏不见好”。这种“幸存者偏差”的认知，对社区医疗和社区全科医生很不公平，同时也降低了全社会对社区卫生服务体系的重视和持续的加大投入。
文/广州日报·新花城记者：武威
图/广州日报·新花城记者：武威
视频/广州日报·新花城记者：武威
广州日报·新花城编辑：蔡凌跃