案情简介
患者（72岁）医院，初步诊断“中医诊断：眩晕病，肝阳上亢证；西医诊断：腔隙性脑梗死，高血压病2级，冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性前壁心肌梗死、心功能Ⅱ级、糖尿病、腰椎间盘突出症”。住院期间，诊治医师分两次开具双氯芬酸钠缓释胶囊各一盒，50mg*20片，执行护士分别于医师开具处方当日给付患者。住院一周后晚21时，患者突发腹痛加重，查见腹肌紧张，压痛、反跳痛阳性，肠鸣音消失，急查上腹部CT考虑空腔脏器穿孔、急性腹膜炎，经会诊后，医院进一步诊治。
医院，初步诊断为：1.空腔脏器穿孔胃穿孔、十二指肠穿孔；2.弥漫性腹膜炎；3.胆囊结石、胆囊炎；4.陈旧性心梗。住院一周后，患者突然意识不清，呼之不应，呼吸消失，颈动脉搏动未触及，双侧瞳孔散大，对光反应消失，抢救一小时后，自主呼吸及自主心律未恢复，患者家属要求放弃抢救，自动出院，患者于出院当日死亡，未尸检。
患者家属认为
医院医护人员违反医疗规章及诊疗、护理操作规程使患者重复、超量服用非甾类抗炎药和假药（舒筋活络胶囊）致空腔脏器穿孔后病情无法控制而死亡，起诉医院、市医院要求赔偿53万余元。
鉴定意见认为
医院对患者的诊疗行为存在过错，医方的过错与患者的损害后果（空腔脏器穿孔并弥漫性腹膜炎）存在因果关系，判决医院赔偿患方各项损失共计16万余元，市医院的诊疗行为未发现明显过错，不承担赔偿责任。
第一，医院对患者使用了3种非甾体抗炎药（阿司匹林、萘普生、双氯芬酸钠），单药用量剂量和服法没问题，但非甾体类抗炎药不宜联用，医方用药未按药品说明书规范用药，存在过错；第二。医方发现患者出现空腔脏器穿孔、急性腹膜炎并患有多种慢性疾病，应第一时间手术探查，而不应是转院。即便转院也应先采取其他医疗措施，并在转院途中安排人员陪同，医方仅做出院处理存在过错；第三，医院对患者口服药的用药监督、管理有缺陷，在患者病历中无法得知患者的实际用药情况。
案例来源：医法汇
本案医院的医师在开具处方时，未考虑到同时使用3种非甾体抗炎药，可能会增加患者身体不良反应，而药师未对处方用药适宜性进行审核，导致患者服药之后发生空腔脏器穿孔、弥漫性腹膜炎症状，这与医方的不规范用药有关。
药物具有两面性，既能治病，也能致病。医师、药师作为患者处方的开具者、审核者，必须掌握基本的药学知识，才能最大程度减少不合理用药的发生。另外，医疗机构也可以依托信息化系统辅助合理处方的开具。为进一步强化医疗机构的药事管理，医院管理系统有专门针对合理用药的功能，智能辅助医师医嘱的开立审查，以及增加了药师审核流程，加强各环节负责人对合理用药的重视。
医嘱开立审查，确保合理用药
医院管理系统中的合理用药管理系统，支持门诊、住院医嘱开立审查功能，包括对适应症、禁忌症、给药途径、用法用量、用药疗程、相互作用、重复用药、配伍、特殊人群用药、过敏等的审查，当医生开立西药/中成药医嘱时，系统会根据患者健康档案信息，自动对医生下达的不适宜医嘱进行干预、拦截、提醒，减少了不合理医嘱的开立，切实做到对患者负责。
系统还有适配中医用药的审查功能，支持十八反、十九畏智能提示，避免让部分中医药物合用产生各种副作用，从而降低用药错误，确保药物治疗的安全性。
处方审核，二次确认用药安全性
当门诊或者住院处的医生确认开立医嘱后，药师会自动接收到处方，并进行二次审核。只有通过药师审核，处方才能进入调配环节，让每一次用药医嘱都更放心。
WHO曾宣布：全球有1/3的人不是死于疾病本身，而是死于不合理用药。在用药治病的过程中，合理地运用药物对于治愈疾病和保证用药安全至关重要。医疗机构应该予以高度重视，携手医护人员、药师将合理用药真正落到实处