导读
腹腔镜手术戳孔是腹腔镜和手术器械植入的通道，相当于开腹手术的切口，但戳孔放置选择又完全不同于开放手术的切口选择。今天，小梯将结合哈尔滨医院结直肠外科朱安龙医生与医院肝胆胰外科张继红医生的心得，与各位同道分享腹腔镜手术中戳孔放置的原则和经验。
在腹腔镜手术中，由于需要足够的距离对焦，且手术器械尺寸纤长，故需要与手术部位保持一定距离，因此，戳孔的建立是在腹壁皮肤上切一个直径0.2~1.5cm微小切口，再以器械“Trocar”扩张进入腹腔，虽然也尽可能平行于皮纹，但对戳孔大小没有要求，无需遵循最短距离原则。但是，腹腔镜手术戳孔位置的选择，是手术操作能否顺利进行的关键。
腹腔镜操作孔位置的选择主要遵循有利于暴露、有利于手术操作、互不影响的原则。为此，腹腔镜戳孔在病灶与左、右手操作孔位置间遵循以病灶为顶点的“等腰三角形原则”，左右操作杆的夹角应大于60度更有利于进行各种操作。相似的，亦有学者提出“同心圆法则”，即以病变或手术操作部位为圆心，选取一定距离（各种术式有别，通常10cm）为半径做1个或多个圆弧，在圆弧上截取几个点作为戳孔置放点，而观察窗多为圆弧的中点。
图1(a)同心圆法则示意图；(b)腹腔镜胆囊切除术同心圆法则
如果在不同的圆弧上取点，应避免在同一半径或相近半径上选取2个点，否则会出现“同轴干扰”，即器械遮挡镜头（与观察窗同轴）或两手前后位操作时互相干扰戳孔之间要有一定“横向间距”以避免“筷子效应”，一般需要保持≥5cm的“最短间距”。
图2(a)同轴效应原理图，镜头的视角被器械遮挡；(b)同轴视野术中图片，电钩遮挡部分视野
理想情况下，持针器纵轴应平行于拟缝合关闭的切口。持针器末端应很容易抵达术野，腹腔内的器械长度应不超过其总长的一半。辅助抓钳能很舒适的从对侧移至切口。两器械与镜头的夹角应在60~90度。最少也应有三个戳孔。镜头位于抓钳与持针器之间的后方时得到的视野是最自然的。这种理想位置有时是不切实际的，那么另一种可接受的位置就是镜头从两器械的一侧观察术野。
任何时候都不要把镜头摆在两器械的对面来观察术野，因为这时得到的画面是反的（镜像），而且不利于精确操作器械。此外，戳孔距离太近的话（7cm）将导致器械之间互相影响（打架），并且使阻挡镜头视野。同时，若手术操作部位与镜头之间有组织凸起，将影响背侧面的显露（山坡效应），为避免”山坡效应”，应选择更靠近病变上方的位置作为观察窗，如在胃手术中选择脐上的戳孔较脐下更便于观察胰腺上缘的淋巴结。但同时也须避免将观察窗放置在病变的“正上方”，正上方的视角类似于卫星地图影像，缺少侧面的细节和立体感。因此，应结合不同角度的腹腔镜（目前的腹腔镜产品角度为10~45度选择对应的观察角度，对于最常用的30度镜，建议选择30~45度的观察角度）。
以下归纳了部分术式中，戳孔的放置位置：
?腹腔镜胆囊切除术
于脐下缘戳孔作观察孔，剑突下、右锁骨中线肋下、右腋前线肋下戳孔作主、副操作孔和助手辅助操作孔。
?腹腔镜肝叶切除术
于脐上或脐下缘戳孔作观察孔，主操作孔尽可能接近病变部位，病变在右肝者取剑突下，病变在左肝者取左锁骨中线肋缘下，副操作孔须与主操作孔及镜头保持一定距离，一般采用右锁骨中线肋缘下及右腋前线肋缘下附近，并可根据实际情况加做操作孔。
?腹腔镜肝囊肿开创引流术
于脐下缘戳孔作观察孔，剑突下、右腋中线平脐处或右锁骨中线肋缘下戳孔分别作为主、副操作孔。
?腹腔镜脾切除
于脐下戳孔作观察孔，左锁骨中线与脐水平线交点戳孔作主操作孔，脐上约3.0cm经腹直肌线处戳孔作为辅助操作孔，左腋前线、脾下方戳孔作次辅助操作孔。
?腹腔镜胰体尾切除
于脐下于脐下缘作观察孔，左锁骨中线与脐水平线偏上下2.0cm处作主操作孔，右锁骨中线偏左与脐上约8cm处作辅助作孔，右腋前线肋缘下2.0cm处作助手操作孔。
?腹腔镜十二指肠溃疡穿孔修补术
于脐下缘戳孔作观察孔，左腋前线肋缘下1.0cm、左锁骨中线平脐处戳孔分别作为主副操作孔，两孔间距约为10.0cm。
?腹腔镜阑尾切除手术
于脐旁左侧戳孔作观察孔，右腹直肌外缘平肚脐水平戳孔为主操作孔，在麦氏点戳孔作副操作孔；或者在左髂前上棘内侧2.0cm处戳孔为主操作孔，在耻骨联合上2.0cm处戳孔为副操作孔。
END
参考资料：
张丛荣，张志强，朱安龙.腹腔镜手术基本操作原则[J].中国实用外科杂志,,39(4):-.
张继红.腹腔镜手术戳孔位置选择的原则和体会.
责任编辑
Zelin
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