如何正确去治疗白癜风 http://www.a5city.com/m/
1.下丘脑—垂体激素及其有关药物
2.肾上腺糖皮质激素类药物
3.甲状腺激素类药和抗甲状腺药
4.降血糖药物
5.抗骨质疏松药物
6.抗肥胖症药
1.降糖——第一重要！！
2.抗肥胖——感兴趣；
3.糖皮质激素——好熟悉！
4.甲状腺相关
5.抗骨质疏松
6.下丘脑—垂体激素及其有关药物
第三节 降血糖药物——第一重要！
第一部分——胰岛素和胰岛素类似物
1型——全部需要终身接受胰岛素治疗；
2型——随着病程延长，最终需接受胰岛素治疗。
应激状态——发热、昏迷、感染和外科手术时——胰岛素。
妊娠糖尿病——胰岛素。
一、分类及用途
1.短效胰岛素——紧急情况下，可静脉输注。
也叫——
●“普通胰岛素”
●“常规胰岛素”
●“中性胰岛素”
2.速效胰岛素类似物
◆赖脯胰岛素
◆门冬胰岛素
利用重组DNA技术，通过对人胰岛素的氨基酸序列进行修饰生成，模拟正常胰岛素分泌时相和作用。
优点——和常规胰岛素相比：
①起效迅速，持续时间短，能更有效控制——餐后血糖。
②用药时间较灵活——临近餐前，或餐后立刻给药。
3.长效胰岛素——1日注射1次——满足基础胰岛素需要量。
①低精蛋白锌胰岛素、
②精蛋白锌胰岛素、
在低精蛋白锌的基础上加大鱼精蛋白的比例——释放更缓慢，持续时间更长。
③甘精胰岛素、
④地特胰岛素
利用重组DNA技术，延长了胰岛素的治疗时效。适用于做基础胰岛素，维持基础血糖的稳定。
1.短效——“普通”“常规”“中性”
2.速效——赖脯、门冬
3.长效——
①低精蛋白锌、精蛋白锌
②地特、甘精
胰岛素类分3种，
短效普通常规中。
速效赖脯和门冬，
地特干净蛋白长。
4.预混胰岛素 ——“双时相胰岛素”。
含两种不同时效的混合物——短效+长效。
A.短效成分——起效迅速——控制餐后高血糖；
B.长效成分——持续缓慢释放——基础胰岛素分泌。
优点——方便，减少注射时混合可能造成的剂量不准确。
30R、50R、70R——啥意思？
胰岛素30R——30%短效+70%中效胰岛素混合。
◆人胰岛素R——不含鱼精蛋白，作用时间是胰岛素自然、普通状态下（regular）的，所以叫R——作用陡快而不持久。
◆人胰岛素N——与鱼精蛋白结合，只能从鱼精蛋白分子上慢慢游离出来发挥作用——作用持久而不陡快。
30R、50R——0.5h内起效，2～8h达峰，作用最长持续约24h。
混悬型胰岛素注射液（低精蛋白锌胰岛素30R、50R、70R）禁止静脉注射，
只有可溶性胰岛素——短效、门冬、赖脯——可静脉给药。
二、不良反应及注意事项
（1）局部反应
——注射部位红肿、灼热、瘙痒、皮疹、水疱或皮下硬结。
（2）皮下脂肪萎缩或肥厚
纯度不高的动物胰岛素所致。
每一次注射需要改换不同部位。
（3）过敏反应
荨麻疹、紫癜、低血压、血管神经性水肿支气管痉挛甚至过敏性休克或死亡。
应从小剂量开始，渐增剂量，谨慎地调整剂量。
（4）低血糖——
可导致不适甚至生命危险。
——胰岛素4大不良反应
1.局部反应
2.皮下脂肪萎缩或肥厚
3.过敏反应
4.低血糖
局部反应脂肪萎肥，过敏反应血糖降低。
◆已开始使用的——室温（最高25℃），保存4周。
◆未开瓶使用——冷藏，2～8℃冷处保存。
◆冷冻可以吗？——不可以。
三、药物相互作用
1.口服降血糖药+胰岛素——协同。
2.避免酗酒和空腹饮酒——酒精直接导致低血糖。
3.肾上腺皮质激素、甲状腺素、生长激素
——升高血糖，合用时对抗胰岛素的降血糖作用。
四、说了这么久，胰岛素为啥能降血糖啊？机制——
1.糖——降低血糖
①增加——葡萄糖利用，加速葡萄糖无氧酵解和有氧氧化；
②促进——肝糖原和肌糖原的合成和贮存；
③抑制——糖原分解和糖异生。
2.脂肪——促进合成，抑制分解，使酮体生成减少，纠正酮症酸血症。
3.蛋白质——促进合成，抑制分解。
4.钾——胰岛素和葡萄糖合用
——促使钾进入细胞内——纠正细胞内缺钾。
第二部分——口服降糖药
降糖药8——我们的顺序（TANG）——7口服+1注射
一、双胍类
二、磺酰脲类促胰岛素分泌药
三、非磺酰脲类促胰岛素分泌药
四、α-葡萄糖苷酶抑制剂
五、噻唑烷二酮类（TZDs）胰岛素增敏剂
六、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂
七、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂
（注射）胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂
第一亚类 双胍类药
“超级明星”——二甲双胍
◆首选用于单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效，特别是肥胖的2型糖尿病。
◆2型糖尿病患者的一线用药，和药物联合中的基本用药。
一、二甲双胍为什么这么牛？
A.血糖改善明显；剂量依赖效应——增加剂量降糖更明显。
①肝脏——抑制糖异生，减少肝糖输出；
②外周组织（肌肉、脂肪）——改善肌肉糖原合成，降低游离脂肪酸水平，提高胰岛素的敏感性，增加对葡萄糖的摄取和利用；
③肠道——抑制肠壁摄取葡萄糖；提高胰高血糖素样肽-1（GLP-1）水平。
B.减轻体重；
C.明确的心血管保护作用。
二、注意
1.既往有乳酸酸中*史者慎用。
曾经的“苯乙双胍”——乳酸酸中*风险大，已不使用。
2.单药不显著增加低血糖风险
但与胰岛素、促胰岛素分泌药联合使用时可増加低血糖危险。
第二亚类 磺酰脲类促胰岛素分泌药
通过刺激胰岛细胞分泌胰岛素，降低血糖。
◆格列吡嗪
◆格列本脲
◆格列齐特
◆格列美脲
◆格列喹酮
第一代——不良反应风险较高。
第二代——格列吡嗪、-本脲、-齐特、-美脲
（吡本齐美·TANG）。
一、机制
磺酰脲类药的受体（SUR）是胰岛B细胞上ATP敏感的钾离子通道（K-ATP通道）的一部分。K-ATP通道调控胰岛B细胞释放胰岛素。
磺酰脲类药物-受体结合——抑制此类通道——改变细胞的静息电位，使钙离子内流——刺激胰岛素分泌。
二、选择
①空腹血糖较高者——长效——格列齐特、-美脲；
餐后血糖升高者——格列吡嗪、-喹酮；
病程较长，且空腹血糖较高者——格列齐特、-美脲、-本脲或上述药的控、缓释制剂。
②轻、中度肾功能不全者——格列喹酮。
③既往心肌梗死或存在心血管疾病高危因素——格列美脲、-吡嗪，不宜选择-本脲；急性心肌梗死者——急性期用胰岛素，急性期后磺酰脲类。
选择（格列-）
记忆
A.空腹较高
-齐特、-美脲
空腹特别美！
B.餐后升高
-吡嗪、-喹酮
餐后比较魁梧
C.既往心肌梗死或存在心血管疾病高危因素
-吡嗪、-美脲
心灵比较美
D.轻、中度肾功能不全
-喹酮
肾亏
E.病程较长，且空腹血糖较高者
-齐特、-美脲、-本脲；或上述药的控、缓释制剂。
（二）典型不良反应
1.最常见——低血糖——须在进餐前即刻或餐中服用。
格列本脲——降糖作用强，持续时间长，一旦出现低血糖，纠正起来很困难——一定要注意不可过量。
2.心血管安全性——“格列本脲”对缺血的心肌可能有害。
原因是——格列本脲——和胰岛细胞的磺酰脲受体（SUR）1亲和力高，和心肌、血管平滑肌细胞的SUR2A和SUR2B也有较高亲和力。SUR2A——关闭心肌细胞K+-ATP通道——削弱心肌缺血预适应。
3.磺酰脲类“继发失效”
——使用之初的1个月或更长的时间，血糖控制满意，但后来疗效逐渐下降。
4.口腔金属味、食欲减退或增强，与食物同服可减少这些反应；
5.血液系统——粒细胞计数减少、血小板减少症。
6.其他：恶心、皮肤反应及肝功能检测结果异常，暂时性视力障碍。体重轻度增加。
第三亚类 非磺酰脲类促胰岛素分泌药
无需餐前0.5h服用，餐前即刻服用——“餐时血糖调节剂”。
●瑞格列奈
●那格列奈
●米格列奈
特点——吸收快、起效快、作用时间短。
可单独使用，或与其他降糖药联合应用
（磺酰脲类除外）——2、3水火不容TANG。
一、机制
作用靶位与磺酰脲类相同，亦作用于胰岛B细胞膜上的磺酰脲受体，但结合区域不同。特点：
1.快进快出——与磺酰脲受体的结合与解离的速度均较迅速，促进胰岛素分泌的作用快而短——吸收快、起效快，作用时间短，有效模拟生理性胰岛素分泌；那/瑞格列奈——起效时间分别为15min和30min。
2空腹、餐后都降。
二、临床用药评价
作为使用二甲双胍后没有达到血糖目标值患者的辅助治疗，尤其是在磺酰脲类药物有禁忌时，或患者不适宜使用胰岛素时。
尤其是有低血糖风险的慢性肾脏病患者。瑞格列奈——适用于老年和糖尿病肾病者——无肾脏功能不全者使用的禁忌，在体内无蓄积。在主餐前15min服用。
三、典型不良反应
①低血糖；
②体重增加；
③呼吸道——呼吸道感染、类流感样症状、咳嗽。
四、相互作用
1.与二甲双胍或α-葡萄糖苷酶抑制剂合用——协同，易出现低血糖，即服糖果或饮用葡萄糖水可缓解。餐前10～15min给药，可减少低血糖风险。
2.服用期间不宜嗜酒。
第四亚类 α-葡萄糖苷酶抑制剂
阿卡波糖
伏格列波糖
米格列醇
一、机制
在小肠上部通过竞争性抑制双糖类水解酶α-葡萄糖苷酶的活性而减慢淀粉等多糖分解为双糖（如蔗糖）和单糖（如葡萄糖），延缓单糖的吸收，降低餐后血糖峰值。
适用于——以碳水化合物为主要食物成分，和餐后血糖升高者。
优势：
①对糖苷酶有高度亲和性，延缓肠内的双糖、低聚糖和多糖的释放，使餐后的血糖水平上升被延迟或减弱，拉平昼夜血糖曲线，适用于老年人。
②缓解餐后高血糖——使血糖高峰与低谷间距缩短，适用于糖耐量（IGT）异常阶段、早期、以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高为主的糖尿病患者。
适合中国及亚洲人群以碳水化合物为主的饮食谱。
阿卡波糖
——用餐前即刻整片吞服，或与前几口食物一起咀嚼服用。
优点——
1.口服后很少被吸收，不良反应少。
2.不增加体重，并且有使体重下降的趋势。
3.本身不会引起低血糖。
与磺酰脲类、二甲双胍或胰岛素一起使用，可能会低血糖。
如发生急性低血糖——应使用葡萄糖。
不宜使用蔗糖——（蔗糖分解为果糖和葡萄糖的速度更加缓慢）。
（二）典型不良反应
1.胃肠道反应——最常见——胃胀、腹胀、排气增加、腹痛、胃肠痉挛性疼痛、肠鸣响——未消化的碳水化合物停滞于肠道，肠道细菌酵解，使气体产生增多——胀气和腹泻。那咋办？——通过缓慢增加剂量和控制饮食而减轻，或继续用药中消失。
禁用于——有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱患者。
第五亚类 噻唑烷二酮类（TZDs）胰岛素增敏剂
◆吡格列酮
◆罗格列酮
（铜——敏感TANG）。
七夕节
一、噻唑烷二酮类机制
1.改善组织对胰岛素的作用敏感性
——作用于脂肪、肌肉及肝脏来增加胰岛素敏感性。
2.提高细胞对葡萄糖的利用而发挥降低血糖的疗效，明显降低空腹血糖及胰岛素和C肽水平；对餐后血糖和胰岛素亦有降低作用。
仅在有胰岛素存在的情况下才发挥作用，不适用于1型糖尿病或糖尿病酮酸中*患者。
二、典型不良反应——多且重。
1.体重增加和水肿——TZD的常见不良反应。
液体滞留、心力衰竭。
2.血液——贫血、血红蛋白降低、血容量增加、血细胞比容降低；
3.骨关节系统——增加女性骨折风险；背痛、肌痛、肌酸激酶增高；
4.低血糖？——单独使用时不导致，与其他联合使用可导致。
与过氧化物酶体增殖物活化受体（PPAR）结合并使其激活，与配体结合调节基因表达。
□PPAR-γ——脂肪组织、胰岛B细胞、血管内皮、巨噬细胞、中枢神经系统；肥胖和糖尿病患者骨骼肌中PPAR-γ浓度增加。
□PPAR-α——肝脏、心脏、骨骼肌和血管壁。
罗格列酮——单纯的PPAR-γ受体激动剂；
吡格列酮——PPAR-γ+PPAR-α受体激动剂
——吡格列酮比较厉害！TANG
第六亚类 二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂
◆西格列汀
◆沙格列汀
◆维格列汀
◆利格列汀
◆阿格列汀
一、机制
进食后血糖高时，胃肠分泌细胞分泌两种肠促胰岛素——
①胰高糖素样肽-1（GLP-1）
②葡萄糖依赖性促胰岛素释放多肽（GIP）
两种肽均可促进分泌胰岛素。
二肽基肽酶-4——迅速降解两种肽。
DPP-4抑制剂——减少GLP-1的降解、失活，使内源性GLP-1的水平升高，延长其活性，GLP-1增强胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌，并能减少肝葡萄糖的合成。
胰高血糖素样肽-1（GLP-1）是什么？
为什么它不升血糖，反而能降糖？
——GLP-1由胰高血糖素原基因表达，在胰岛α细胞中，胰高血糖素原基因的主要表达产物是胰高血糖素；
但是，在肠黏膜细胞中，GLP-1结构发生改变，反而促进胰岛素分泌了！——失之毫厘，谬以千里（TANG）
——进食后，GLP-1促进胰岛素分泌。
DPP4抑制剂——X格列汀——特点：
①联合用药上更加随机、方便，既可单药亦可联合，能与其他药任意搭配。
②刺激胰岛素分泌具有血糖依赖性，发生低血糖反应较少，对体重、血压几乎无影响。
③中效、稳定地降低糖化血红蛋白。
二、典型不良反应
1.体重——中性，或轻度增加。
2.AST或ALT持续≥正常上限的3倍，应停药。
3.严重超敏反应：
包括全身性过敏反应、血管性水肿和皮肤水疱性病变、剥脱性皮炎以及Stevens-Johnson综合征。阿格列汀与ACEI合用，可增加水肿风险。
4.咽炎、鼻炎、上呼吸道感染；泌尿道感染；急性坏死性胰腺炎；腹泻；肌痛、重度持续性关节痛、高血压。
第七亚类 钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂
□达格列净
□恩格列净
□卡格列净
一、X格列净——机制——相对弱效的降糖药。
钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）表达于肾近端小管，介导近90%滤过葡萄糖负荷的重吸收。
SGLT-2抑制剂——抑制葡萄糖重吸收，
促进肾脏对葡萄糖的排泄——轻度降低血糖。
记忆TANG
X格列净——把糖尿干净！
二、典型不良反应
——生殖泌尿道感染——尿里糖多了嘛…….（TANG）
三、SGLT-2抑制剂
——X格列净的另一特点：
降糖作用不依赖于胰岛B细胞功能及胰岛素敏感性
——与胰岛无关。
降低血糖和糖化血红蛋白的能力——受滤过的葡萄糖负荷和这类药物引起的渗透性利尿的限制。
最后——特殊1类，
一日注射1次/2次即可。
胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂
◆艾塞那肽
◆利拉鲁肽
◆贝那鲁肽
一、机制
GLP-1受体激动剂——艾塞那肽，xxx肽
以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌；抑制不适当的餐后胰高血糖素释放。
增加胰岛素分泌主基因的表达——增加胰岛素的生物合成；
增强外周组织对胰岛素的敏感性，降低餐后血糖。
延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量。
胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂
——艾塞那肽，xxx肽
优势：
①显著降低体重。
②可控制收缩压，改善心血管功能，降低心血管事件风险。
仅用于皮下注射（大腿、腹部或上臂皮下）。
1.艾塞那肽
一日2次，于早餐和晚餐前60min内给药，餐后不可给药。
每一次给药剂量都是固定的，不需要根据血糖水平作随时调整。
2.利拉鲁肽
一日1次，注射时间与进食无关。可在日间任意时间注射。
但应维持每日用药时间恒定。
二、典型不良反应
1.胃肠道——恶心、呕吐、腹泻；
2.胰腺炎；
3.体重减轻；
4.过敏性反应。
特别重要总结.降糖药——7口服+1皮下注射·TANG
1.XX双胍——双胍类——一线，首选，特别是肥胖者
2.格列XX（格列本脲…）——磺酰脲类促胰岛素分泌药
3.X格列奈（瑞/那…）———非磺酰脲类……………………
4.阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇——α葡萄糖苷酶抑制剂
5.X格列酮（罗/吡…）——噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂
6.X格列汀（西/阿…）——二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂
7.X格列净（达/恩…）——钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂
注射：X肽（艾塞那肽……）——胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂
年中国2型糖尿病防治指南
◆2型糖尿病药物治疗首选药——二甲双胍。
◆不适合二甲双胍者——促胰岛素分泌剂或α-葡萄糖苷酶抑制剂。
◆如单独使用二甲双胍治疗而血糖仍未达标，则可加用促胰岛素分泌剂或α-葡萄糖苷酶抑制剂。不适合使用促胰岛素分泌剂或α-葡萄糖苷酶抑制剂者可选用胰岛素增敏剂或二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂。
◆两种口服药联合治疗而血糖仍不达标者，可加用胰岛素或采用3种口服药联合治疗，或加用胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂。
◆如基础胰岛素或预混胰岛素与口服药联合治疗控制血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗。采用预混胰岛素治疗和多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂。
重要总结.年中国2型糖尿病防治指南
首选
不适合者——备选路径
1
二甲双胍
促胰岛素分泌剂，或α葡萄糖苷酶抑制剂
2
二甲双胍+胰岛素促分泌剂/α葡萄糖苷酶抑制剂
＋胰岛素增敏剂；或二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂
3
3种口服药联合；或＋胰岛素；或+GLP-1受体激动剂
4
多次胰岛素。停用胰岛素促分泌剂
1.以下属于胰高糖素样肽-1受体激动剂的是
A.二甲双胍
B.利拉鲁肽
C.吡格列酮
D.瑞格列奈
E.阿卡波糖
『正确答案』B『答案解析』——噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂
——双胍类
——非磺酰脲类促胰岛素分泌药
——α葡萄糖苷酶抑制剂
2.以下属于“餐时血糖调节剂”，降糖速度快，无需餐前30分钟服用，既可降低空腹血糖，又可降低餐后血糖的是
A.利拉鲁肽
B.瑞格列奈
C.格列美脲
D.吡格列酮
E.达格列净
『正确答案』B『答案解析』A项GLP-1受体激动剂；C项磺酰脲类促胰岛素分泌剂；D项是胰岛素的增敏剂；E项是钠葡萄糖协同转运蛋白2拮抗剂
3.超重和肥胖性2型糖尿病患者控制高血糖的一线药物是
A.格列吡嗪
B.格列本脲
C.格列齐特
D.二甲双胍
E.阿卡波糖
『正确答案』D『答案解析』A、B、C都是磺酰脲类促胰岛素分泌药；E项是α葡萄糖苷酶抑制剂
4.磺酰脲类降糖药的作用机制是
A.加速胰岛素合成
B.抑制胰岛素降解
C.提高胰岛B细胞功能
D.刺激胰岛B细胞释放胰岛素
E.促进胰岛素与受体结合
『正确答案』D『答案解析』A、C项是胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂的作用；双胍类、噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂和胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂有.促进胰岛素与受体结合作用。
[5-7]
A.米格列醇 B.格列本脲
C.艾塞那肽 D.恩格列净
E.吡格列酮
5.增强胰岛素受体敏感性的是
6.仅用于皮下注射，通过激动胰高糖素样多肽-1受体降糖的是
7.属于钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂的是
『正确答案』E、C、D『答案解析』吡格列酮有增强胰岛素受体敏感性的作用；胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂仅用于皮下注射，通过激动胰高糖素样多肽-1受体降糖；恩格列净属于钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂。A项是α葡萄糖苷酶抑制剂；B项是磺酰脲类促胰岛素分泌剂。
[8-11]
A.速效类胰岛素 B.长效类胰岛素
C.磺酰脲类
D.α-葡萄糖苷酶抑制剂
E.二肽基肽酶-4抑制剂
8.阿卡波糖
9.阿格列汀
10.格列齐特
11.低精蛋白锌胰岛素
『正确答案』D、E、C、B『答案解析』阿卡波糖是α-葡萄糖苷酶抑制剂；阿格列汀是二肽基肽酶-4抑制剂；格列齐特是磺酰脲类促胰岛素分泌剂；低精蛋白锌胰岛素是长效类胰岛素。
[12-16]
A.格列吡嗪 B.格列齐特 C.格列喹酮
D.胰岛素
E.罗格列酮
12.空腹血糖较高者可选用
13.糖尿病合并轻中度肾功能不全者可选用
14.糖尿病合并既往心肌梗死者可选用
15.糖尿病合并发热、感染者可选用
16.明显降低空腹血糖及胰岛素和C肽水平的药物
『正确答案』B、C、A、D、E『答案解析』空腹血糖较高者可选用格列齐特；糖尿病合并轻中度肾功能不全者可选用格列喹酮；糖尿病合并既往心肌梗死者可选用格列吡嗪；糖尿病合并发热、感染者可选用胰岛素 ；.明显降低空腹血糖及胰岛素和C肽水平的药物为罗格列酮。
A.普通胰岛素注射液
B.精蛋白锌胰岛素注射液
C.预混胰岛素注射液
D.赖脯胰岛素注射液
E.甘精胰岛素注射液
17.可用于静脉给药的短效胰岛素/胰岛素类似物是
18.同时具有短效和长效（双时相）作用的胰岛素/胰岛素类似物是
19.属于速效胰岛素的是
『正确答案』A、C、D『答案解析』普通胰岛素注射液可用于静脉给药的短效胰岛素/胰岛素类似物；.预混胰岛素注射液具有短效和长效（双时相）作用；赖脯胰岛素注射液为速效胰岛素；B、E都是长效胰岛素。
A.PPAR-γ受体及PPAR-α受体
B.PPAR-γ受体
C.SGLT-2
D.α-葡萄糖苷酶
E.DPP-4
20.吡格列酮的作用靶点是
21.维格列汀的作用靶点是
『正确答案』A、E『答案解析』吡格列酮作用于PPAR-γ受体及PPAR-α受体；维格列汀作用于DPP-4；罗格列酮作用于PPAR-γ受体；×格列净作用于SGLT-2；阿卡波糖、米格列醇等作用于α-葡萄糖苷酶。
X型题
22.下列属于胰岛素禁忌证的有
A.心律失常
B.中枢感染
C.低血糖
D.过敏者
E.胰腺炎
『正确答案』C、D、E『答案解析』A、B是胰岛素适用症；胰岛素禁用于低血糖、过敏者、胰腺炎。
23.胰岛素的不良反应包括
A.过敏性休克
B.高钾血症
C.脂肪萎缩与肥厚
D.抑制生长发育
E.粒细胞减少
『正确答案』A、C『答案解析』B项是适应症，胰岛素不会抑制生长发育；治疗甲亢的药物可以引起粒细胞减少；胰岛素可以导致过敏性休克、脂肪萎缩与肥厚、低血糖和局部皮肤反应。
再多学一点——更全面的胰岛素及胰岛素类似物
类别
胰岛素制剂
给药途径
起效时间
给药方法
短效
短效胰岛素（RI）
皮下
15～60min
餐前30min（皮下）
静脉
10～30min
抢救糖尿病酮症酸中*和高血糖高渗性昏迷
速效
门冬胰岛素
皮下
10～15min
餐前5～10min
赖脯胰岛素
餐前10～15min
谷赖胰岛素
餐前0～15min或餐后立即给药
类别
胰岛素制剂
给药途径
起效时间
作用持续时间
给药方法
中长效
中效胰岛素（NPH）
皮下
2.5～3.0h
13～16h
一日次固定时间给药
长效胰岛素（PZI）
3～4h
长达20h
长效胰岛素类似物（甘精胰岛素）
2～3h
长达30h
长效胰岛素类似物（地特胰岛素）
3～4h
长达24h
长效胰岛素类似物（德谷胰岛素）
1h
长达42h
预混胰岛素*
预混胰岛素（HI30R，H/30）
皮下
0.5h
14～24h
个体化给药，注射后30min内必须进食
预混胰岛素（50R）
10～24h
预混胰岛素*
预混胰岛素类似物（预混门冬胰岛素30）
皮下
0.17～0.33h
14～24h
个体化给药，注射后30min内必须进食
预混胰岛素类似物（预混赖脯胰岛素25）
0.25h
16～24h
预混胰岛素类似物（预混赖脯胰岛素50，预混门冬胰岛素50）
0.25h
16～24h
第二节 抗肥胖症药
——奥利司他
◆目前首选的口服减肥药
◆目前国内获准用于治疗肥胖的药物
——改善血糖、血脂及血压，安全。
BMI=体重/身高2。
25～28——超重；
≥28——肥胖。
奥利司他——为什么能减肥？
◆长效、强效的特异性胃肠道脂肪酶抑制剂
◆失活的脂肪酶不能将食物中的脂肪（三酰甘油）水解——减少热量摄入，控制体重。
代谢主要集中在胃肠道壁。无需通过全身吸收发挥药效——很好！——安全无副作用。吸收量极微（几乎不被吸收），无蓄积。老年人、肝肾功能不全者，无需调整剂量。
大约97%是从粪便排泄。彻底排出需3～5日。
完美么？
奥利司他——胃肠道副作用，常无法耐受。
◆表现——油性斑点、胃肠排气增多、大便紧急感、脂肪（油）性大便、脂肪泻、大便次数增多和大便失禁。治疗前3个月出现。
◆胃肠道急性反应——腹痛、腹部不适、胃肠胀气、水样便、软便、直肠痛/直肠部不适、牙齿不适、牙龈不适。
成人：餐时或餐后1h内服胶囊1粒。
如有一餐未进，或食物中不含脂肪——可省略一次服药。
1.加大用量，可不可以更瘦更美更妖娆（TANG）？
——不要擅自増加用量，并不能增强疗效。
2.尽量减少摄入脂肪含量高的食物；结合运动和控制饮食。
（TANG，额…….所以，瘦下来，真的是奥利司他的作用吗？）
第三节 肾上腺糖皮质激素类药物
一、药理作用与临床评价
（一）作用特点
1.抗炎
2.免疫抑制
3.抗休克——
对抗中*性、低血容量性、心源性休克
——解除小动脉痉挛，增强心肌收缩力，改善微循环。
4.抗*素
——提高机体对有害刺激的应激能力，减轻细菌内*素对机体的损害；缓解*血症——高热，退热作用。
激素的抗炎是“穿着石棉衣站在火里”
——不怕火烧——但不灭火——不杀菌，不杀病*。
5.影响代谢——
①糖——增高肝糖原，升高血糖；
②脂肪——改变脂肪分布——向心性肥胖；
③蛋白质——提高蛋白质的分解代谢；
④离子
——增强钠离子再吸收，促进钾、钙、磷的排泄。
6.血液和造血系统——
①增多——红细胞和血红蛋白含量增加，血小板增多并提高纤维蛋白原浓度，缩短凝血时间。
②减少——嗜酸细胞、淋巴细胞减少。
7.提高中枢神经系统兴奋性——（TANG）诱发癫痫。
8.促进胃酸及胃蛋白酶分泌——（TANG）诱发溃疡。
9.减轻结缔组织病理增生——（TANG）减少粘连，但也引起伤口不好愈合。
二、临床应用
①严重感染并发的*血症——中*性痢疾、中*性肺炎、暴发型流行性脑脊髓膜炎、暴发型肝炎。
②过敏性疾病——荨麻疹、枯草热、血清病、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、支气管哮喘和过敏性休克——抗炎、抗过敏作用缓解症状。
③自身免疫性疾病——风湿热、类风湿关节炎、全身性红斑狼疮、结节性动脉周围炎、皮肌炎、自身免疫性贫血和肾病综合征。异体器官移植术后免疫排异反应。
④各种休克。
⑤缓解急性炎症的各种症状，并可防止某些炎症的后遗症，如组织粘连、瘢痕。用于结核性脑膜炎、胸膜炎、心包炎、虹膜炎、角膜炎、视网膜炎、视神经炎、睾丸炎和烧伤。
⑥血液系统疾病——白血病、恶性淋巴瘤、再生障碍性贫血、白细胞及血小板减少。
⑦其他肌肉和关节劳损，严重天疱疮、剥脱性皮炎，溃疡性结肠炎及甲状腺危象。
⑧替代疗法——急、慢性肾上腺皮质功能减退（包括肾上腺危象）、脑垂体前叶功能减退及肾上腺次全切除术后。
三、典型不良反应和禁忌
1.诱发或加剧胃、十二指肠溃疡，甚至造成消化道出血或穿孔。
2.钠、水潴留——高血压；血脂升高——动脉粥样硬化。
3.骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓。
诱发三高和溃疡，
感染伤口不好长，
骨松眼青人发狂。
持续大剂量
Cushing综合征体型
HPA轴抑制
感染
骨坏死
肌病
伤口愈合不良
隐匿或延迟
骨质疏松症
皮肤萎缩
白内障
动脉粥样硬化
生长迟滞
脂肪肝
早期常见
高血压
糖尿病
消化性溃疡
失眠、情绪不稳定、食欲亢进、体重增加、寻常痤疮
少见及不可预测
精神病
假性脑瘤
青光眼
硬膜外脂肪过多症
胰腺炎
过敏性休克
脑静脉血栓形成
纵隔脂肪沉积症
①抗菌药物不能控制的水痘、真菌感染者。未能控制的结核、细菌和病*感染者。
②严重精神病或癫痫病史者、严重高血压、糖尿病患者。活动性消化性溃疡病或新近胃肠吻合术者、骨折患者、创伤修复期患者、角膜溃疡者。
③妊娠早期。
④肾上腺皮质功能亢进者。
三、治疗原则
1.一般感染不用激素。
病*性感染应慎用——激素抑制免疫功能，可使病*感染扩散和加重。
◆急性细菌感染中*——须与足量抗菌药物配合应用；短期合用糖皮质激素后，迅速减量或停药。
◆重度结核病——应合并使用足量的抗结核药；
2.尽量减少用量：
①能局部，不全身；能小剂量，不大剂量；能短期，不长期；
②局部应用——也要注意某些皮肤表面（面、颈、腋窝、会阴、生殖器）的吸收过量问题。激素依赖性哮喘——吸入给药，并在吸入后漱口。
3.停药——宜缓慢：不宜骤停。
4.使用方法
（1）大剂量冲击疗法
——严重中*性感染及各种休克。用药不超过3日。
（2）一般剂量长期疗法——结缔组织病、肾病综合征、顽固性支气管哮喘、中心视网膜炎、恶性淋巴瘤、淋巴细胞白血病。
（3）小剂量代替疗法：
每日给生理需要量——肾上腺皮质功能不全。
上午8时给药——人体糖皮质激素分泌昼夜节律性——上午8时为分泌高潮。或早晨2/3，夜间1/3。
短效
氢化可的松
可的松
中效
泼尼松
泼尼松龙
甲泼尼龙
曲安西龙
长效
地塞米松
倍他米松
记忆TANG
——地塞几倍长好，太短可要松的
可的松和泼尼松为前药，需在肝内转化为氢化可的松和泼尼松龙而生效，故严重肝功能不全者——选择氢化可的松或泼尼松龙。
1.糖皮质激素可用于治疗
A.各种休克
B.严重精神病
C.活动性消化性溃疡
D.病*感染
E.严重高血压、糖尿病
『正确答案』A
2.不属于糖皮质激素对代谢的影响的是
A.增高肝糖原
B.升高血糖
C.提高蛋白质的分解代谢
D.增强钙离子的吸收
E.改变身体脂肪的分布
『正确答案』D
3.糖皮质激素临床用于治疗
A.胃溃疡
B.低血压
C.支气管哮喘
D.肺结核
E.糖尿病
『正确答案』C
4.奥利司他减肥的机制是抑制胃肠道的
A.胆碱酯酶
B.蛋白酶
C.转氨酶
D.脂肪酶
E.肽酶
『正确答案』D
5.糖皮质激素对血液系统的影响不包括
A.使红细胞含量增加
B.使血小板数量下降
C.提高纤维蛋白原浓度
D.减少淋巴细胞
E.使血红蛋白含量增加
『正确答案』B
6.属于长效糖皮质激素的药物是
A.氢化可的松
B.醋酸可的松
C.曲安西龙
D.地塞米松
E.泼尼松龙
『正确答案』D
7.糖皮质激素的药理作用不包括
A.抗炎
B.免疫抑制
C.抗病*
D.抗休克
E.抗过敏
『正确答案』C，抗*素≠抗病*。
8.人体糖皮质激素的分泌具昼夜节律性，分泌高潮是
A.午夜12时
B.上午8时
C.中午12时
D.下午6时
E.下午3时
『正确答案』B
A.短期口服后，尽快停药
B.小剂量代替疗法
C.小剂量长期静脉注射疗法
D.—般剂量长期疗法
E.大剂量冲击疗法
9.严重中*性感染及各种休克
10.结缔组织病、肾病综合征、顽固性支气管哮喘、中心视网膜炎、各种恶性淋巴瘤、淋巴细胞白血病
11.原发性肾上腺皮质功能不全
『正确答案』E、D、B
多项选择题
12.糖皮质激素禁忌证有
A.活动性消化性溃疡
B.脑垂体前叶功能减退症
C.骨折患者
D.过敏性休克
E.癫痫
『正确答案』ACE
第三节 甲状腺激素类药和抗甲状腺药
第一亚类 甲状腺激素类药
一、作用与机制
甲状腺素作用：
①维持正常生长发育：
A.甲状腺功能不足可引起呆小病。
B.成人甲状腺功能不全时，则引起黏液性水肿。
②促进代谢和增加产热。
③提高交感肾上腺系统的感受性。
甲状腺素（四碘甲状腺原氨酸，T4）——转变为T3才能发挥作用。
碘甲腺氨酸（三碘甲状腺原氨酸，T3）——主要生理活性物。
二、临床用药评价
——治疗：
①甲减；
②单纯性甲状腺肿及甲状腺癌手术后甲减；
③诊断甲状腺功能亢进的抑制试验。
1.甲状腺片——猪、牛、羊。
因T4含量不稳定，T3含量过高——很少使用。
2.左甲状腺素（L-T4）——人工合成的四碘甲状腺原氨酸。
在体内转变为T3。作用较慢而持久，服药后1个月疗效明显。
3.碘塞罗宁——人工合成的三碘甲状腺原氨酸钠。
T3的生物活性较T4强，作用快而强，维持时间短。
口服甲状腺素制剂时，空腹服药后至少30min后才能进食。
开始剂量一日25～50μg，每2周增加25μg，直到完全替代剂量。
妊娠期需要监测甲状腺功能评估使用；
哺乳期——可服用。
三、典型不良反应和禁忌
1.治疗开始时——
心动过速、心悸、心律不齐、心绞痛、头痛、肌肉无力和痉挛、潮红、发热、呕吐、月经紊乱、震颤、坐立不安、失眠、多汗、体重下降和腹泻。
处理：减量至症状消失后，重新开始药物治疗。
2.过敏反应、暂时性低血压。
3.过量给药——
①甲状腺功能亢进症、甲状腺肿大；
②重复给药可引起抗体形成——促甲状腺素假性升高；对以后给予的促甲状腺素产生抗药性。
禁用于——自主性高功能性甲状腺腺瘤、冠心病、动脉粥样硬化、高血压、垂体功能不足、肾上腺功能不足。非甲状腺功能减退性心力衰竭和快速型心律失常者。
第二亚类 抗甲状腺药（ATD）
消除甲亢症状——
1.丙硫氧嘧啶、
2.甲巯咪唑、
3.卡比马唑
4.碘制剂
一、作用与机制
1.丙硫氧嘧啶——抑制甲状腺素合成
①抑制过氧化酶系统，使摄入到甲状腺细胞内的碘化物不能氧化成活性碘，酪氨酸不能碘化；一碘酪氨酸和二碘酪氨酸的缩合过程受阻——不能生成甲状腺激素。
②在甲状腺外能抑制T4转化为T。
不足——不能直接对抗甲状腺激素，待已生成的甲状腺激素耗竭后才能产生疗效，故作用较慢。
4.大剂量碘——在甲亢患者有抗甲状腺的作用。
作用时间短暂（最多维持2周），且服用时间过长时，不仅作用消失，还可使病情加重，
因此不能作为常规的抗甲状腺药。
甲状腺术前准备，
为减少麻醉和术后并发症，防止术后发生甲状腺危象，术前应：
①先服用丙硫氧嘧啶——使甲状腺功能恢复到正常或接近正常；
②然后术前2周左右——加服碘剂。
二、抗甲状腺药作用特点
优点：
①疗效肯定；
②不会导致永久性甲减；
③方便、经济、安全。
缺点：
①疗程长：1～2年；
②停药后复发率较高，并存在原发性或继发性失败可能；
③可伴发肝损害或粒细胞减少症。
三、典型不良反应
1.丙硫氧嘧嘧啶
①常见——头痛、眩晕、关节痛、唾液腺和淋巴结肿大、胃肠道反应；过敏反应——皮疹、药热、剥落性皮炎。
②最严重——粒细胞缺乏症（监测血常规）。
③中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎。
肾脏受累多见——严重病例需要大剂量糖皮质激素治疗。
④肝*性——肝细胞*性，可引起肝细胞坏死。
硫脲类口诀
甲亢硫脲慢显效，抑制过氧成不了。
加碘变硬再手术，抑制释放止血好。
＋
最常见的是过敏，最严重的白细胞。
伤肝伤肾伤关节，血管发炎皮肤瘙。
2.甲巯咪唑
除类似丙硫氧嘧啶的不良反应外+
——诱发产生胰岛素自身抗体——血糖升高进一步刺激胰岛细胞分泌胰岛素——高游离胰岛素血症，诱发低血糖反应。
随堂测试
答案
1-5
DDCCE
6-8
DCA
1.硫脲类药物的不良反应不包括
A.过敏反应
B.发热
C.粒细胞缺乏症
D.诱发甲亢
E.肝细胞坏死
『正确答案』D『答案解析』本题考查硫脲类药物的不良反应。硫脲类药物的常见不良反应有瘙痒、药疹等过敏反应，严重不良反应有粒细胞缺乏症，用药后也会出现咽痛或发热、甲状腺肿等，但不包括诱发甲亢，其本身为甲亢的内科治疗用药。
2.硫脲类抗甲状腺药起效慢的主要原因是
A.口服后吸收不完全
B.肝内代谢转化快
C.肾脏排泄速度快
D.待已合成的甲状腺素耗竭后才能生效
E.口服吸收缓慢
『正确答案』D『答案解析』本题主要考察硫脲类抗甲状腺药。
3.治疗黏液性水肿的主要药物是
A.甲巯咪唑
B.丙硫氧嘧啶
C.甲状腺素
D.小剂量碘剂
E.卡比马唑
『正确答案』C『答案解析』甲状腺素用于黏液性水肿。
4.以下关于抗甲状腺药物的叙述，错误的是
A.甲巯咪唑通过抑制甲状腺激素的合成来治疗甲状腺功能亢进症
B.甲巯咪唑不能阻断甲状腺中和血液循环中已有的T4和T3的作用
C.甲巯咪唑在体内逐渐水解，游离出卡比马唑而发挥作用
D.卡比马唑作用开始较慢、维持时间较长
E.大剂量的碘有抗甲状腺的作用，但服用时间过长可使甲亢病情加重
『正确答案』C，反了。
A.癫痫
B.糖尿病加重
C.血管神经性水肿
D.粒细胞缺乏症
E.甲亢症状
5.甲状腺素的不良反应是
6.硫脲类最严重的不良反应是
『正确答案』ED『答案解析』甲状腺素的不良反应是甲亢症状；
硫脲类最严重的不良反应是粒细胞缺乏症。
A.碘塞罗宁
B.丙硫氧嘧啶
C.左甲状腺素
D.甲巯咪唑
E.甲状腺片
7.人工合成的四碘甲状腺原氨酸是
8.人工合成的三碘甲状腺原氨酸钠是
『正确答案』CA『答案解析』人工合成的四碘甲状腺原氨酸是左甲状腺素
人工合成的三碘甲状腺原氨酸钠是碘塞罗宁
第五节 抗骨质疏松药物
两种细胞——
①破骨细胞——吸收骨基质——负责骨吸收。
②成骨细胞——合成骨基质——负责骨形成。
骨质疏松症——骨吸收与骨形成的动态平衡出现缺陷。
骨质疏松症——药物：
①钙剂（如碳酸钙）、维生素D及其活性代谢物（骨化三醇、阿法骨化醇）——促进骨矿化——抑制骨吸收、促进骨形成。
②抑制骨吸收药：双膦酸盐类、替勃龙、雌激素类、依普*酮、雷洛昔芬、降钙素。
③刺激骨形成药：
氟制剂、甲状旁腺激素、生长激素、骨生长因子。
补充TANG——降钙素治疗骨质疏松？
骨质疏松者——血钙水平正常甚至偏高，但骨骼中缺钙——（待的不是地儿TANG）。
◇补钙——增加血液中的钙，而并非直接进入骨骼中；
◇降钙素——抑制骨钙丢失于血液中，同时将血液中的钙沉降在骨骼中，从而增加骨钙含量。
长期血钙偏高——诱发血管硬化、高血压、心脏病、结石等。
——因此，在补钙同时，宜同步补充降钙素。
第一亚类 钙剂和维生素D及其活性代谢物
一、作用与机制
（一）钙剂——碳酸钙
1.钙缺乏症——骨质疏松、手足抽搐症、骨发育不全、佝偻病；
2.钙的补充——妊娠、哺乳期、绝经期妇女。
服用洋地*类药物期间禁用。
（二）维生素D
①增加小肠和肾小管对钙的重吸收，抑制甲状旁腺增生，减少甲状旁腺激素合成与释放
——抑制骨吸收。
②增加转化生长因子-β和胰岛素样生长因子-Ⅰ合成——促进胶原和骨基质蛋白合成。
③调节肌肉钙代谢，促进肌细胞分化，增强肌力，增加神经肌肉协调性，减少跌倒倾向。
1～18岁儿童和70岁及以下成人——U。
≥71岁——U。
老年人——一日补充～U。
骨化三醇（1，25-（OH）2-D3）和阿法骨化醇（1α-OH-D3），都是维生素D在人体内的活性代谢物。
1.骨化三醇（1，25-（OH）2-D3）
——钙在肠道中被主动吸收的调节剂。
通过与肠壁细胞内的胞浆受体结合，促进细胞大量合成钙结合蛋白——促进肠细胞的钙转运，使肠钙吸收入血——缓解肌肉骨骼疼痛，并有助于恢复或降低血清碱性磷酸酶和甲状旁腺激素水平。
2.阿法骨化醇——即1α-OH-D3，作用同骨化三醇。
二、典型不良反应
1.钙剂 暧气、便秘、腹部不适。
2.维生素D
①中*的早期体征——高血钙——软弱、嗜睡、头痛。
②肾功能损害：多尿、烦渴、尿浓缩能力降低及蛋白尿。
第二亚类 抑制骨吸收的药
1.双膦酸盐类
◇阿仑膦酸钠、
◇帕米膦酸二钠、氯屈膦酸二钠、依替膦酸二钠、
◇唑来膦酸、利塞膦酸。
2.降钙素类
（鲑鱼-鲑降钙素；鳗鱼-依降钙素）
3.选择性雌激素受体调节剂（雷洛昔芬、依普*酮）。
4.雌激素类——雌激素、结合雌激素、微粒化17β-雌二醇、替勃龙。
一、作用与机制
1.双膦酸盐类——对抗骨吸收：
①直接改变破骨细胞的形态学
抑制其功能，阻止破骨细胞的前体细胞黏附于骨组织，对破骨细胞的数量和活性产生直接影响。
②与骨基质理化结合，直接干扰骨骼吸收。
③直接抑制骨细胞介导的细胞因子——白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF）。
（1）依替膦酸二钠——双向作用。
◆小剂量（一日5mg/kg）——抑制骨吸收，
◆大剂量（一日20mg/kg）——抑制骨形成。
对体内磷酸钙有较强的亲和力，能抑制人体异常钙化和过量骨吸收，减轻骨痛；降低血清碱性磷酸酶和尿羟脯氨酸浓度；
低剂量时可直接抑制破骨细胞形成及防止骨吸收，降低骨转化率，增加骨密度，达到骨钙调节作用。
（2）帕米膦酸二钠——第二代。
比依替膦酸二钠强倍，比氯屈膦酸二钠强10倍
优点——作用更为持久；抑制新骨形成的作用极低。
可长期滞留于骨组织中，半衰期最长可达日。
（3）阿仑膦酸钠——第三代——较依替膦酸二钠强0倍。
女绝经后、男——骨质疏松症——预防髋部和脊椎骨折。
阿仑帕米氯屈依替（阿仑怕绿衣）
（4）唑来膦酸
——每年1次静脉给药，连续治疗3年后停药。
①绝经后妇女骨质疏松症。
②恶性肿瘤溶骨性骨转移引起的骨痛；多发性骨髓瘤引起的骨骼损害；恶性肿瘤引起的高钙血症。
③变形性骨炎（Paget病）。
2.降钙素——调节钙代谢：
①直接抑制破骨细胞的活性
抑制骨盐溶解，阻止钙由骨释出——降低血钙。
对抗甲状旁腺素促进骨吸收的作用，并使血磷降低。
②抑制肾小管对钙和磷的重吸收，使尿中钙和磷的排泄增加，血钙也随之下降。
③抑制肠道转运钙。
④明显镇痛作用
——肿瘤骨转移、骨质疏松所致骨痛。
①抑制前列腺素的合成；
②抑制疼痛因子（枸橼酸和乳酸溶酶体酶等）释放；
③直接中枢镇痛作用；
④具有β内啡肽作用；
⑤增强其他止痛剂的效果。
①绝经后及老年——骨质疏松症；各种骨代谢疾病所致的骨痛；
②乳腺癌、肺癌、肾癌、骨髓瘤，以及其他恶性肿瘤骨转移所致的大量骨溶解和高钙血症；
③甲状旁腺功能亢进、缺乏活动或维生素D中*导致的变应性骨炎、变形性骨炎；
④高钙血症、高钙血症危象。
降钙素和依降钙素可能诱发哮喘发作，由小剂量开始在2周内逐渐加量，可减轻对于支气管哮喘病史者的刺激。宜同时补钙。
3.选择性雌激素受体调节剂
①雷洛昔芬
②依普*酮
（1）雷洛昔芬——
对骨代谢产生激动效应，降低椎体骨折的发生率，保持骨量和增加骨矿盐密度。
仅用于预防绝经后妇女的骨质疏松症。不适用于男性。
需长期使用。
（2）依普*酮——增加雌激素的活性，对骨代谢产生激动效应；但不具有雌激素对生殖系统的影响。具有雌激素样的抗骨质疏松特性。
三、典型不良反应
1.双膦酸盐类
（1）口服双膦酸盐——食管炎、食管溃疡——应采用坐位服药。
口服阿仑膦酸钠宜在早餐前空腹用温开水送服。
服后30min内不宜进食和卧床，持续活动30min后才可以躺卧。
（2）食物和矿物质可显著减少其吸收——不宜喝牛奶、咖啡、茶、矿泉水、果汁和含钙的饮料。
（3）注射大剂量双膦酸盐时——肾衰竭。
2.降钙素——注射前应做皮试。
（1）面部及手部潮红；咽喉部薄荷样爽快感。罕见过敏性休克。
（2）长期使用鲑降钙素——癌症发病率增加。
应限制在6个月以内。
3.选择性雌激素受体调节剂
外周水肿、潮热、出汗、下肢痛性痉挛。静脉血栓事件。
第三亚类 促进骨形成的药物
特立帕肽——唯一基于甲状旁腺激素（PTH）研发，可用于治疗绝经后女性或男性骨质疏松的PTH形式。
间断给予重组人PTH——刺激骨形成骨吸收——增加骨密度，降低骨折风险。
PTH——刺激肾小管对钙重吸收和骨吸收。
长期高血清浓度的PTH会导致骨吸收。
显著降低绝经后妇女骨质疏松症——椎骨和非椎骨骨折风险。
总共治疗的最长时间——24个月。
患者终身仅可接受1次为期24个月的治疗。
一、钙+维生素D（骨化三醇、阿法骨化醇）
二、抑制骨吸收
1.双膦酸盐类
◇阿仑膦酸钠、帕米/氯屈/依替-膦酸二钠；
◇唑来/利塞-膦酸。
2.降钙素类（鲑/依降钙素）
3.选择性雌激素受体调节剂（雷洛昔芬、依普*酮）。
三、促进骨形成——特立帕肽——重组人甲状旁腺素PTH
1.不属于防治骨质疏松的药物是
A.依替膦酸二钠
B.阿仑膦酸钠
C.雌激素类
D.降钙素
E.糖皮质激素
2.骨化三醇的药理作用不包括
A.与肠壁细胞内的胞浆受体结合发挥作用
B.可促进细胞大量合成钙结合蛋白
C.促进肠细胞的钙转运
D.是钙在肠道中被主动吸收的调节剂
E.抑制肠钙入血
3.抗骨吸收作用由弱到强的是
A.依替膦酸二钠阿仑膦酸钠帕米膦酸二钠
B.帕米膦酸二钠氯屈膦酸二钠阿仑膦酸钠
C.氯屈膦酸二钠帕米膦酸二钠阿仑膦酸钠
D.阿仑膦酸钠依替膦酸二钠氯屈膦酸二钠
E.阿仑膦酸钠氯屈膦酸二钠依替膦酸二钠
4.阿仑膦酸钠的口服方法，错误的是
A.宜在早餐前空腹用ml温开水送服
B.可以使用牛奶送服减少刺激
C.服后30分钟内不宜进食和卧床
D.不宜喝咖啡、茶、矿泉水、果汁和含钙的饮料
E.如发生咽痛、进食困难、吞咽疼痛和胸骨后疼痛，应及时治疗
A.骨化三醇
B.降钙素
C.依普*酮
D.阿仑膦酸钠
E.特立帕肽
5.直接改变破骨细胞的形态学，从而抑制其功能，首先阻止破坏骨细胞的前体细胞黏附于骨组织，进而对破骨细胞的数量和活性产生直接的影响
6.对抗甲状旁腺素促进骨吸收的作用并使血磷降低；抑制肾小管对钙和磷的重吸收，使尿中钙和磷的排泄增加，血钙也随之下降；可抑制肠道转运钙；有明显的镇痛作用，对肿瘤骨转移、骨质疏松所致骨痛有明显治疗效果
A.阿仑膦酸钠
B.唑来膦酸
C.帕米膦酸二钠
D.依替膦酸二钠
E.降钙素
7.作用更为持久和抑制新骨形成的作用极低，可长期滞留于骨组织中，半衰期最长可达日的钙代谢调节药是
8.对骨质疏松症相关的疼痛有镇痛作用,可抑制前列腺素的合成，通过中枢神经系统直接发挥中枢镇痛作用的是
A.骨化三醇
B.降钙素
C.雷洛昔芬
D.阿仑膦酸钠
E.特立帕肽
9.唯一基于甲状旁腺激素（PTH）研发，可用于治疗绝经后女性或男性骨质疏松的PTH形式
10.与雌激素受体结合，但不具有雌激素对生殖系统的影响，能增加雌激素的活性对骨代谢产生激动效应，产生抗骨质疏松作用
A.U
B.U
C.U
D.U
E.0U
11.1～18岁儿童的维生素D推荐膳食摄入量是每日
12.71岁及以上成人的维生素D推荐膳食摄入量是每日
随堂测试
答案
1－5
EECBD
6－10
BCEEC
11-12
CD
『解析』
1.不属于防治骨质疏松的药物是
A.依替膦酸二钠
B.阿仑膦酸钠
C.雌激素类
D.降钙素
E.糖皮质激素
『正确答案』E『答案解析』ABCD均可以防治骨质疏松，E项糖皮质激素可以导致骨质疏松。
2.骨化三醇的药理作用不包括
A.与肠壁细胞内的胞浆受体结合发挥作用
B.可促进细胞大量合成钙结合蛋白
C.促进肠细胞的钙转运
D.是钙在肠道中被主动吸收的调节剂
E.抑制肠钙入血
『正确答案』E『答案解析』E是降钙素的作用。
3.抗骨吸收作用由弱到强的是
A.依替膦酸二钠阿仑膦酸钠帕米膦酸二钠
B.帕米膦酸二钠氯屈膦酸二钠阿仑膦酸钠
C.氯屈膦酸二钠帕米膦酸二钠阿仑膦酸钠
D.阿仑膦酸钠依替膦酸二钠氯屈膦酸二钠
E.阿仑膦酸钠氯屈膦酸二钠依替膦酸二钠span=""
『正确答案』C『答案解析』阿伦怕绿衣，氯屈膦酸二钠帕米膦酸二钠阿仑膦酸钠span=""
4.阿仑膦酸钠的口服方法，错误的是
A.宜在早餐前空腹用ml温开水送服
B.可以使用牛奶送服减少刺激
C.服后30分钟内不宜进食和卧床
D.不宜喝咖啡、茶、矿泉水、果汁和含钙的饮料
E.如发生咽痛、进食困难、吞咽疼痛和胸骨后疼痛，应及时治疗
『正确答案』B『答案解析』口服阿仑膦酸钠宜在早餐前空腹用温开水送服；服后30min内不宜进食和卧床，持续活动30min后才可以躺卧；食物和矿物质可显著减少其吸收——不宜喝牛奶、咖啡、茶、矿泉水、果汁和含钙的饮料。
A.骨化三醇
B.降钙素
C.依普*酮
D.阿仑膦酸钠
E.特立帕肽
5.直接改变破骨细胞的形态学，从而抑制其功能，首先阻止破坏骨细胞的前体细胞黏附于骨组织，进而对破骨细胞的数量和活性产生直接的影响
『正确答案』D
6.对抗甲状旁腺素促进骨吸收的作用并使血磷降低；抑制肾小管对钙和磷的重吸收，使尿中钙和磷的排泄增加，血钙也随之下降；可抑制肠道转运钙；有明显的镇痛作用，对肿瘤骨转移、骨质疏松所致骨痛有明显治疗效果
『正确答案』B『答案解析』影响破骨细胞的是双磷酸盐类药物，因此选阿仑膦酸钠；降钙素①直接抑制破骨细胞的活性抑制骨盐溶解，阻止钙由骨释出——降低血钙。对抗甲状旁腺素促进骨吸收的作用，并使血磷降低。②抑制肾小管对钙和磷的重吸收，使尿中钙和磷的排泄增加，血钙也随之下降。③抑制肠道转运钙。④明显镇痛作用
A.阿仑膦酸钠
B.唑来膦酸
C.帕米膦酸二钠
D.依替膦酸二钠
E.降钙素
7.作用更为持久和抑制新骨形成的作用极低，可长期滞留于骨组织中，半衰期最长可达日的钙代谢调节药是
『正确答案』C
8.对骨质疏松症相关的疼痛有镇痛作用,可抑制前列腺素的合成，通过中枢神经系统直接发挥中枢镇痛作用的是
『正确答案』E『答案解析』帕米膦酸二钠半衰期最长可达日；降钙素的镇痛机制：①抑制前列腺素的合成②抑制疼痛因子（枸橼酸和乳酸溶酶体酶等）释放③直接中枢镇痛作用④具有β内啡肽作用⑤增强其他止痛剂的效果。
A.骨化三醇
B.降钙素
C.雷洛昔芬
D.阿仑膦酸钠
E.特立帕肽
9.唯一基于甲状旁腺激素（PTH）研发，可用于治疗绝经后女性或男性骨质疏松的PTH形式
『正确答案』E
10.与雌激素受体结合，但不具有雌激素对生殖系统的影响，能增加雌激素的活性对骨代谢产生激动效应，产生抗骨质疏松作用
『正确答案』C『答案解析』特立帕肽——唯一基于甲状旁腺激素（PTH）研发，可用于治疗绝经后女性或男性骨质疏松的PTH形式；雷洛昔芬可以与雌激素受体结合，但不具有雌激素对生殖系统的影响，能增加雌激素的活性对骨代谢产生激动效应，产生抗骨质疏松作用。
A.U
B.U
C.U
D.U
E.0U
11.1～18岁儿童的维生素D推荐膳食摄入量是每日
『正确答案』C
12.71岁及以上成人的维生素D推荐膳食摄入量是每日
『正确答案』D『答案解析』维生素D推荐膳食每日摄入量：1～18岁儿童和70岁及以下成人——U。
≥71岁——U。老年人——一日补充～U。
1.降糖——第一重要！！
2.抗肥胖——感兴趣；
3.糖皮质激素——好熟悉！
4.甲状腺相关
5.抗骨质疏松
6.下丘脑—垂体激素及其有关药物——冷门
①绝经后及老年性骨质疏松。
②慢性肾衰竭尤其是接受血液透析患者的肾性骨营养不良症。
③术后/特发性/假性甲状旁腺功能减退。
④佝偻病——维生素D依赖性、低血磷性维生素D抵抗型。
1.降糖——第一重要！！
2.抗肥胖——感兴趣；
3.糖皮质激素——好熟悉！
4.甲状腺相关
5.抗骨质疏松
6.下丘脑—垂体激素及其有关药物
第六节 下丘脑—垂体激素及其有关药物
第一亚类 生长激素和生长抑素
1.重组人生长激素（rhGH），适应证——
①儿童
内源性生长激素缺乏所引起的生长缓慢（影响身高）；
②成人期
生长激素分泌不足可改变身体成分并降低生存质量——只需很小剂量；
③重度烧伤。
2.生长抑素
抑制——生长激素、甲状腺刺激激素、胰岛素和胰高血糖素的分泌；
抑制——胃酸分泌。
影响胃肠道吸收、动力、内脏血流和营养功能。
（1）治疗食管静脉曲张出血。
（2）胰腺外科手术后并发症
——减少胰腺内、外分泌。
（3）糖尿病酮症酸中*——抑制胰高血糖素。
第二亚类 治疗中枢性尿崩症用药
抗利尿激素（ADH）
——又称精氨酸血管加压素（AVP）。
醋酸去氨加压素——精氨酸血管加压素的衍生物。
抗利尿/加压作用是精氨酸血管加压素的0～0倍，
维持时间也较长。
1.中枢性尿崩症；
2.夜间遗尿症（≥5岁）。
第三亚类 促皮质素（ACTH）
人血浆中ACTH规律性昼夜节律变化
睡眠后3～5h分泌频率增加，
早晨睡醒前及后1h内达最高峰，
以后渐减，下午6～11点最低。
ACTH缺乏——引起肾上腺皮质萎缩、分泌功能减退（主要是糖皮质激素减少）。
1.胶原性疾病——活动性风湿病、类风湿关节炎、红斑性狼疮；
2.过敏性疾病——严重支气管哮喘、严重皮炎；
3.血液系统肿瘤——急性白血病、霍奇金病。
1.过敏反应——发热、皮疹、血管神经性水肿。
2.长期使用可产生糖皮质激素的副作用——医源性库欣综合征；水钠潴留、失钾、致糖尿病、胃肠道反应、骨质疏松。皮肤色素沉着。
3.刺激肾上腺皮质分泌雄激素——痤疮和多毛。
停药时应逐渐减量。
随堂测试
答案
1-2
CA
『解析』
1.人血浆中促皮质素ACTH水平具有规律性昼夜节律变化，最高峰的时间是
A.睡眠后3~5小时
B.晚上10~11点
C.早晨睡醒前及后1小时内
D.下午6~11点
E.下午2~3点
『正确答案』C『答案解析』人血浆中促皮质素ACTH水平具有规律性昼夜节律变化，最高峰的时间是早晨睡醒前及后1小时内。
2.可用于中枢性尿崩症的药物是
A.醋酸去氨加压素
B.麦角新碱
C.米索前列醇
D.呋塞米
E.螺内酯
『正确答案』A『答案解析』可用于中枢性尿崩症的药物是醋酸去氨加压素。
南山镜
